Анемия во время беременности

При дефиците железа у беременных увеличивается риск развития осложнений в родах, а при отсутствии своевременной и адекватной терапии может возникнуть дефицит железа и у плода.

(170 оценок)

Игорь Макаров — врач высшей категории, профессор и доктор медицинских наук.

Анемия представляет собой состояние, при котором наблюдается падение уровня гемоглобина в крови, сокращение числа эритроцитов (красных кровяных клеток), появление их аномальных форм, а также сбой в витаминах, уменьшение микроэлементов и ферментов в организме. Эта болезнь является одной из наиболее распространенных проблем во время беременности. Основным симптомом анемии у беременных служит уровень гемоглобина, который падает до менее чем 110 г/л. В 90% случаев анемия у беременных женщин обусловлена дефицитом железа. Этот вид анемии возникает из-за недостатка железа, что, в свою очередь, происходит в результате различных физиологических и патологических процессов, мешающих синтезу гемоглобина. По информации ВОЗ, распространенность железодефицитной анемии среди беременных женщин варьируется от 21 до 80%. Наличие такого состояния негативно сказывается на качестве жизни пациенток, снижает их работоспособность и приводит к функциональным нарушениям органов и систем. При недостатке железа у беременных растет риск осложнений во время родов, а отсутствие адекватной и своевременной помощи может привести к недостатку железа и у плода.

В организме человека находится около 4 граммов железа, которое играет жизненно важную роль. Оно входит в состав гемоглобина и других важных веществ, влияющих на функционирование различных систем организма. 75% всего железа находятся именно в гемоглобине. Железо из продуктов животного происхождения (мясо) усваивается наиболее эффективно, тогда как растительные источники обеспечивают усвоение в меньших количествах. Кроме того, при термической обработке, замораживании и длительном хранении продуктов доступность железа уменьшается.

Железо выводится из организма женщины в количестве 2-3 мг в день через кишечник, с желчью, мочой и через отслоившуюся эпидермис кожи, а также в период лактации и менструации.

Для женщин, не находящихся в положении, суточная потребность в железе составляет минимум 1,5 мг. Во время беременности эта потребность возрастает: в первом триместре на 1 мг, во втором — на 2 мг, а в третьем — на 3-5 мг в сутки. Для образования дополнительных запасов железа требуется от 300 до 540 мг этого элемента. Из них 250-300 мг предназначается для плода, 50-100 мг — для формирования плаценты, а 50 мг откладывается в миометрии. Потери железа наиболее выражены на 16-20 неделях беременности, когда начинается процесс кроветворения у плода и увеличивается объем крови у матери. В третьем этапе родов (в период физиологической кровопотери) происходит потеря от 200 до 700 мг железа, а в дальнейшем, в период лактации, дополнительно еще около 200 мг. Таким образом, в течение беременности и после родов расходуется около 800-950 мг железа из запасов матери. Восстановление железа занимает у организма женщины 4-5 лет, и если она планирует следующую беременность ранее этого периода, то рискует столкнуться с анемией. Дефицит железа особенно вероятен у многодетных матерей.

Некоторые показатели (приведены в таблице) периферической крови могут варьироваться в зависимости от срока беременности.

Некоторые показатели периферической крови в различные триместры беременности

Профилактика анемии должна в первую очередь осуществляться среди беременных женщин из группы риска.

Факторы, способствующие развитию железодефицитной анемии у беременных

• Недостаток поступления железа с пищей (вегетарианская диета, анорексия).
• Хронические патологии внутренних органов (ревматизм, пороки сердца, пиелонефрит, гепатит). Заболевания печени могут нарушать накопление и транспортировку железа. Также стоит обращать внимание на заболевания желудочно-кишечного тракта. Кровотечения в желудке и двенадцатиперстной кишке, геморрой, дивертикулез кишечника, неспецифический язвенный колит и гельминтозы могут привести к анемии у пациентов.
• Наличие заболеваний, проявляющихся хроническими носовыми кровотечениями (тромбоцитопатии, тромбоцитопеническая пурпура).
• Гинекологические заболевания с обильными менструациями или маточными кровотечениями, эндометриоз, миома матки.
• Отягощенный акушерский анамнез: многорожавшие женщины, самопроизвольные выкидыши, кровотечения в предыдущих родах, приводящие к истощению запасов железа.
• Усложненная течением беременности: многоплодная беременность, ранний токсикоз, молодые беременные (моложе 17 лет), первородящие старше 30 лет, артериальная гипотония, обострение хронических инфекций во время беременности, гестоз, предлежание или преждевременная отслойка плаценты.

Беременность противопоказана при определенных формах заболеваний крови и системы кроветворения, таких как хроническая железодефицитная анемия III-IV степени, гемолитическая анемия, гипо- и аплазия костного мозга, лейкозы, болезнь Верльгофа с частыми рецидивами. В случае наступления беременности при таких состояниях рекомендуется прервать беременность до 12 недель.

Развитие анемии во время беременности может быть связано с метаболическими изменениями в организме, снижением уровня ряда витаминов и микроэлементов (кобальта, марганца, цинка, никеля), изменением гормонального фона, особенно повышением уровня эстрадиола, что угнетает эритропоэз; дефицитом витамина B12, фолиевой кислоты и белка; недостатком кислорода, который вызывает нарушения окислительно-восстановительных процессов; иммунологическими изменениями в организме женщины из-за постоянной антигенной стимуляции со стороны тканей развивающегося плода; расходом железа из запасов организма матери, необходимым для полноценного развития плода.

Также во время беременности может возникать так называемая физиологическая или «ложная» анемия, которая возникает в силу неравномерного увеличения отдельных элементов крови. Во время беременности, как часть компенсаторной реакции, общий объем крови увеличивается на 30-50%—в основном за счет плазмы. Это приводит к изменению соотношения форменных элементов и плазмы, что не требует медикаментозного вмешательства.

Патологические формы анемии при беременности

• Эссенциальная (криптогенная) злокачественная анемия Бирмера-Эрлиха (мегалобластическая анемия, пернициозноподобная анемия). Эта форма анемии встречается крайне редко у беременных. Она связана с нехваткой витамина B12 или фолиевой кислоты. К ее развитию могут привести перенесенные инфекции, недостаток поступления этих витаминов с пищей, болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, применение некоторых лекарств (ацикловир, противосудорожные препараты, оральные контрацептивы и др.) и болезнь Крона.
• Гипохромные анемии, которые могут сопровождать беременность, иногда являются следствием инфекционных заболеваний (таких как сепсис) и паразитарных инвазий (гельминтозы, малярия). Они могут возникнуть из-за заболеваний печени, желудка или алиментарной дистрофии.
• Мегалобластная анемия, связанная с нехваткой фолиевой кислоты, составляет 1% всех направлений анемий у беременных. Эта форма чаще всего развивается в III триместре, перед родами и в ранний послеродовый период. Фолиевая кислота крайне важна для множества физиологических процессов, включая синтез аминокислот и деление клеток. Ткани с высокой клеточной пролиферацией (например, костный мозг и слизистая кишечника) нуждаются в большем количестве фолиевой кислоты. Дефицит этого витамина наблюдается из-за недостаточного его поступления с рационом, а также повышенной потребности (например, во время беременности), нарушенного всасывания или превышенного выведения (из-за кожных заболеваний или болезней печени). Суточная доза фолиевой кислоты для беременной возрастает до 400 мкг, к дате родов достигает 800 мкг, а в период лактации составляет 300 мкг. Скрытый дефицит отмечается у до 1/3 всех беременных. Отсутствие фолиевой кислоты негативно сказывается на ходе беременности и формировании плода. Без достаточного количества этого витамина полноценно развить нервную систему плода невозможно, что может привести к нарушениям — например, дефектам нервной трубки (анэнцефалия, энцефалоцеле, spina bifida). Наконец, исследование показывает, что уровень фолиевой кислоты у матери непосредственно соотносится с массой ребенка при рождении. За несколько недель до родов плод начинает использовать запасы фолиевой кислоты матери, что может привести к гипотрофии и снижению фолата у новорожденного. Основные источники фолиевой кислоты — сырые зеленые овощи и фрукты (в первую очередь, апельсины) и говяжья печень.
• Гипо- или апластическая анемия представляет собой состояние, характеризующееся серьезным подавлением образования крови в костном мозге. Эта форма анемии часто возникает по таким причинам, как: воздействие ионизирующего излучения; применение некоторых медикаментов (например, левомицетин, аминазин, бутадион, цитостатики); воздействие ядовитых химических веществ (бензол, мышьяк), оказывающих миелотоксическое влияние; наличие хронических инфекционных болезней (например, вирусный гепатит, пиелонефрит); аутоиммунные заболевания. Диагностика основывается на данных пункции костного мозга, в результате которой обнаруживается полное отсутствие клеток в костном мозге, замененных жировой тканью и очагами кровоизлияний. Этот вид анемии имеет высокую летальность у беременных, достигающую 45%, поэтому разумно рассмотреть возможность прерывания беременности до 12 недель с последующей спленэктомией. В случае обнаружения гипопластической анемии на поздних сроках беременности целесообразно проводить кесарево сечение в сочетании с спленэктомией.
• Гемолитические анемии — это обширная категория нарушений, которые выделяются на основании укороченной продолжительности жизни эритроцитов из-за их разрушения. Существуют две ключевые группы: наследственные и приобретенные.
  • Микросфероцитарная гемолитическая анемия имеет наследственный характер. Она возникает в результате нарушения структуры клеточной мембраны эритроцитов, что приводит к повышению проницаемости и избыточному накоплению натрия внутри клеток, что, в свою очередь, формирует шарообразную форму эритроцитов и их разрушение в селезенке.
  • Аутоиммунная гемолитическая анемия характеризуется образованием антител против собственных эритроцитов. Различают симптоматическую и идиопатическую формы. Симптоматическая вариация развивается на фоне заболеваний, таких как гемобластозы, системная красная волчанка, язвенный колит, хронический гепатит и злокачественные новообразования. Идиопатическая форма включает случаи, когда причина заболевания не может быть установлена. Эта форма встречается у беременных редко, и в целом прогноз для матери считается благоприятным. Роды чаще всего происходят естественным путем.

  Симптомы анемического синдрома у будущей мамы

  

  Анемический синдром проявляется множеством неспецифических симптомов, связанных с нехваткой кислорода для тканей. К основным клиническим проявлениям относятся: общая слабость, повышенная утомляемость, головокружение, шум в ушах, мельчение мушек перед глазами, тахикардия, одышка при физической активности, обмороки, бессонница, головные боли и сниженная работоспособность.

  Дефицит железа может повлечь такие симптомы, как: сухость кожи с трещинами; повреждение эпидермиса; язвы и трещины в уголках рта с воспалением окружающих тканей; изменения в ногтях (ломкость, слоистость, поперечные бороздки, плоские и ложкообразные ногти); ухудшение состояния волос (сечение и расслаивание концов). У женщин могут возникать жжения языка, тоже извращение вкусовых предпочтений (желание употреблять мел, зубную пасту, пепел, глину, песок, сырые крупы), странные предпочтения в запахах (ацетон, бензин, керосин, нафталин); трудности при глотании твердой пищи; чувство тяжести и боли в области живота, как при гастрите; недержание мочи во время кашля и смеха, ночной энурез; мышечная слабость; бледность кожи; артериальная гипотония; субфебрильная температура. При тяжелых формах железодефицитной анемии может развиваться анемическая миокардиодистрофия.

  Осложнение течения беременности при железодефицитной анемии

  

  Поскольку во время беременности потребление кислорода возрастает на 15-33%, у беременных с железодефицитной анемией часто наблюдается выраженная гипоксия тканей, что впоследствии может привести к метаболическим нарушениям, дистрофическим изменениям в миокарде и ухудшению его сократительной функции. Также этой анемией могут развиваться дистрофические процессы в матке и плаценте, что нарушает ее функциональность и приводит к плацентарной недостаточности. В результате плод не получает необходимых питательных веществ и кислорода, что может вызвать задержку в его развитии. Основные осложнения беременности при железодефицитной анемии включают: риск прерывания беременности (20-42%); гестоз (40%); артериальная гипотония (40%); преждевременная отслойка плаценты (25-35%); задержка роста плода (25%); преждевременные роды (11-42%). Роды могут сопровождаться кровотечениями. В период после родов возможны различные воспалительные осложнения (12%).

  Для диагностики железодефицитной анемии помимо стандартных анализов крови (гемоглобин, количество эритроцитов, гематокрит, СОЭ) важно учитывать дополнительные показатели, такие как: цветовой показатель, среднее содержание гемоглобина в эритроците, морфологические характеристики эритроцитов, уровень железа в крови, общая железосвязывающая способность сыворотки и ряд других параметров.

  Диета для беременных с железодефицитной анемией

  Беременные с железодефицитной анемией, помимо медикаментозной терапии, должны придерживаться специальной диеты. Из продуктов усваивается только 2,5 мг железа в день, против 15-20 раз большего количества из лекарств. Наибольшее содержание железа находится в мясных продуктах, которое усваивается в организме на 25-30%. Железо из других животных продуктов (яйца, рыба) усваивается на 10-15%, тогда как из растительных источников — всего 3-5%.

  Максимальное содержание железа (в мг на 100 г) встречается в свиной печени (19,0 мг), какао (12,5 мг), яичном желтке (7,2 мг), сердце (6,2 мг), телячьей печени (5,4 мг), черством хлебе (4,7 мг), абрикосах (4,9 мг), миндале (4,4 мг), индюшином мясе (3,8 мг), шпинате (3,1 мг) и телятине (2,9 мг). Беременные с железодефицитной анемией должны соблюдать сбалансированный рацион. Рекомендуются белковые продукты: говядина, бычья печень, язык, печень и сердце, птица, яйца и коровье молоко. Жиры присутствуют в: сыре, твороге, сметане, сливках. Углеводы следует получать из: ржаного хлеба грубого помола, овощей (помидоры, морковь, редис, свекла, тыква и капуста), фруктов (абрикосы, гранаты, лимоны, черешня), сухофруктов (курага, изюм, чернослив), орехов, ягод (смородина, шиповник, малина, клубника, крыжовник), круп (овсяная, гречневая, рис) и бобовых (фасоль, горох, кукуруза). В рацион обязательно должны входить свежая зелень и мед.

  Для профилактики и лечения железодефицитной анемии необходимо использование препаратов железа, которые назначает лечащий врач. Для профилактики железодефицитной анемии во время беременности применяются те же медикаменты, что и для терапии этого состояния. Профилактика анемии у беременных в группе риска заключается в назначении небольших доз препаратов железа (приблизительно 1-2 таблетки в день) в течение 4-6 месяцев, начиная с 14-16 недель беременности, с курсами по 2-3 недели и перерывами на 14-21 день, всего 3-5 курсов за всю беременность. Одновременно следует изменить рацион, увеличив потребление продуктов с легко усваиваемым железом. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения все женщины должны принимать препараты железа во II и III триместрах беременности и в первые 6 месяцев лактации. Лечение препаратами железа должно быть длительным, поскольку уровень гемоглобина повышается лишь к концу третьей недели терапии железодефицитной анемии, а нормализация показателей красной крови наблюдается через 5-8 недель лечения.

  Предпочтительным способом применения препаратов железа является пероральный прием, а не инъекции, поскольку они чаще вызывают побочные эффекты. Многие из медикаментов для лечения железодефицитной анемии включают дополнительные компоненты, повышающие усвоение железа (цистеин, аскорбиновая кислота, янтарная кислота, фолиевая кислота, фруктоза). Для лучшей переносимости рекомендуется принимать препараты во время еды. Следует учитывать, что некоторые вещества, содержащиеся в пище (фосфорная кислота, фитин, танин, соли кальция), а также совместное применение ряда медикаментов (например, антибиотики тетрациклинового ряда, альмагель) могут снижать усвоение железа.

  Беременным предпочтительнее назначать препараты железа в сочетании с аскорбиновой кислотой, которая активно участвует в метаболизме железа. Содержание аскорбиновой кислоты должно превышать уровень железа в препарате в 2-5 раз. В настоящее время доступно множество эффективных препаратов для лечения анемии у беременных. Вопрос о конкретных препаратах, дозировке, частоте приема и продолжительности курса должен решаться лечащим врачом индивидуально. Врач также несет ответственность за мониторинг эффективности лечения, что лучше всего отслеживается по уровню трансферрина и ферритина в сыворотке крови, а не по показателям гемоглобина и количества эритроцитов.

  После достижения нормальных показателей гемоглобина и эритроцитов не стоит прекращать терапию железосодержащими препаратами. Восстановление уровня гемоглобина не гарантирует, что запасы железа полностью восстановлены. Специалисты Всемирной организации здравоохранения советуют, по истечении 2-3 месяцев лечения, когда анемия устранена, не завершать курс, а только уменьшить дозировку используемого медикамента вдвое. Данный режим лечения должен продолжаться еще три месяца. Даже после полного восстановления железа в организме рекомендуется в течение полугода продолжать принимать небольшие дозы препаратов с содержанием железа.