Анестезия для беременных — как не навредить малышу. Основные препараты, применяемые в анестезии для беременных: внутривенный, ингаляционный наркоз, регионарная анестезия.
Дмитрий Иванчин — врач анестезиолог-реаниматолог и старший специалист оперативного отдела Центра экстренной медицинской помощи Комитета здравоохранения Москвы.
Как не навредить малышу?
Заболевания у женщин в период беременности вызывают особые переживания как у них самих, так и у близких лиц, а также у медицинских работников, особенно если болезнь серьезная и может потребовать операции. В этом контексте важно учитывать не только саму хирургическую процедуру, но и анестезию, которая ее сопровождает. Вопрос о безопасности анестетиков для матери и ее ребенка становится вполне закономерным.
Хирургические вмешательства во время беременности могут потребоваться по разным причинам, но наиболее распространенной является травма. Также это могут быть острые заболевания органов, особенно в брюшной полости, как, например, аппендицит, а также обострения хронических заболеваний, требующих хирургического вмешательства.
Не стоит забывать о стоматологических проблемах. Люди порой недооценят боль в зубах, пряча за этим страх перед стоматологическим кабинетом, однако, например, острая зубная боль может привести к серьезным акушерским осложнениям.
Беременность можно представить как взаимодействие трех важных компонентов — здоровье матери, здоровье плода и состояние уникальных для этого периода структур, таких как плацента и маточно-плацентарный кровоток. Заболевание беременной женщины негативно сказывается на всех трех компонентах, а проблемы одного из них способны отразиться на состоянии остальных. Если речь идет о хирургических заболеваниях, то на эту цепь добавляется влияние лечения — операции и анестезии.
Безопасная анестезия
На протяжении всего периода беременности анестезия может оказать негативное влияние на развивающийся плод. Некоторые анестезирующие средства могут замедлить клеточный рост, нарушать обмен веществ, вызывать образование неполноценных клеток из-за неправильного деления и так далее. Особо опасными периодами для развития ребенка являются сроки с 15-го по 56-й день эмбрионального роста, когда формируется большинство органов и систем, а также с 28-й недели до момента рождения.
Все вещества, которые попадают к плоду, транспортируются через плаценту — уникальный орган, который обеспечивает обмен кислорода и питательных веществ между матерью и ребенком, не смешивая их кровь. Проницаемость плаценты изменчиво адаптируется к постепенно возрастающим потребностям развивающегося малыша. При этом, хотя плацента может частично изменять и нейтрализовать некоторые анестезирующие препараты, её возможности не безграничны. Некоторые медикаменты могут замедлить обмен веществ между матерью и плодом, а нарушения в барьерной функции плаценты, возникающие при осложнениях беременности, могут затруднить выведение анестетиков из организма ребенка. При длительном воздействии и накоплении достаточного количества препарата, даже относительно безопасные средства способны причинить вред, так как организм плода не имеет еще развитых механизмов для их нейтрализации и выведения.
Кроме того, сама операция и анестезирующие препараты могут негативно отразиться на маточно-плацентарном кровообращении и, соответственно, на питании ребенка.
Поэтому хирурги стремятся отложить операцию до более благоприятных сроков — между 14 и 28 неделями (второй триместр), когда уже сформированы органы, а матка менее подвержена возбудимости в ответ на внешние воздействия.
В третьем триместре возрастает риск осложнений во время операции, что связано с ухудшением общего состояния женщины, так как её организм работает на пределе своих возможностей. В этом периоде органы брюшной полости могут быть сдавлены маткой, лимфатические и кровеносные сосуды — стиснуты, что затрудняет кровоток. Повышенное давление в брюшной области передается на грудную клетку и ограничивает дыхательные движения, из-за чего дыхание становится менее глубоким. В то же время потребность в кислороде возрастает: мать заботится как о себе, так и о своем будущем ребенке. Кровяная система мобилизует свои резервы для быстрого предотвращения кровотечений, которые могут произойти во время родов при отслойке плаценты.
Основные задачи хирургов, акушеров и анестезиологов выглядят следующим образом:
- постараться отложить операцию до периода, когда риск для плода будет минимален;
- провести наркоз и операцию максимально быстро;
- выбрать анестезию, учитывая особенности каждой пациентки;
- при необходимости экстренного вмешательства на поздних сроках начинать с кесарева сечения.
Современная анестезиология предлагает различные подходы, позволяющие выполнить местную анестезию, отключить сознание и обеспечить длительное обезболивание всего тела, контролировать дыхание, регулировать давление и следить за свертываемостью крови — всё это становится возможным во время наркоза.
В зависимости от срока беременности, срочности операции, ее предполагаемой сложности и индивидуальных особенностей пациентки анестезиолог подбирает оптимальные лечебные подходы, дабы:
- обеспечить максимальную безопасность для ребенка;
- поддерживать плацентарный кровоток;
- уменьшить активность и тонус матки;
- сохранить беременность.
Наиболее безопасность для женщин в положении и их детей имеет регионарная анестезия (эпидуральная или проводниковая), которая осуществляется с введением анестетика в пространство, расположенное над твердой оболочкой спинного мозга, обеспечивая обезболивание нижней части тела. При этом женщина остается в сознании. В случаях, когда использование данного метода невозможно (например, при большой и длительной операции на брюшной полости), применяется сбалансированная анестезия с искусственной вентиляцией легких, осуществляемой через эндотрахеальную трубку (масочный наркоз у беременных, особенно на поздних сроках, не делают из-за повышенного риска аспирации). Эта анестезия выполняет несколько функций: отключение сознания, непосредственное обезболивание, снятие различных видов чувствительности, расслабление мускулатуры, предотвращение патологических рефлексов, таких как повышенное давление или рвота. Соответственно, список препаратов, применяемых анестезиологом, может быть довольно обширен.
Практически любая анестезия требует специализированной медикаментозной подготовки, которая может начаться за несколько дней до операции.
Рассмотрим препараты, наиболее часто используемые в анестезиологии, и проанализируем, как они влияют на ребенка, а также меры, предпринимаемые врачом для минимизации рисков.
Основные препараты, применяемые в анестезии
Префераты для подготовки к анестезии
Блокаторы Н-2 гистаминовых рецепторов (например, Ранитидин) применяются для снижения секреции желудка. Эти препараты вводятся внутримышечно и используются обязательно в предоперационной подготовке для минимизации рвоты. Однако на поздних сроках беременности их передозировка может негативно сказаться на развитии нервной системы плода.
Антигистаминные средства (такие как Супрастин, Тавегил, Димедрол) имеют аналогичные недостатки, как и блокаторы Н-2 рецепторов, так как их механизм действия схож. Тем не менее, при грамотной дозировке и использовании по показаниям риск осложнений для ребенка остается низким. Эти препараты рассматриваются как вспомогательные, так как сами по себе не имеют обезболивающего эффекта.
Препараты для ингаляционного наркоза
Эти препараты вводятся в организм через дыхание в смеси с кислородом, обычно с использованием эндотрахеальной трубки или анестезиологической маски — по усмотрению анестезиолога.
Фторотан, Изоблюран и Галотан входят в эту категорию медикаментов. В России чаще всего используется Фторотан. Этот препарат обладает бронхорасширяющим действием, что полезно для пациентов с астмой, однако может негативно сказаться на маточно-плацентарном кровообращении. Поэтому его часто назначают как часть комбинированной анестезии, когда применяются несколько средств. При такой анестезии женщина не ощущает никаких дискомфортных симптомов.
Закись азота иногда применяется кратковременно и в минимальных дозах как часть комбинированной анестезии во время кесарева сечения. В таком режиме она не успевает оказать негативное воздействие, способствует хорошему сну, расслабляет мышцы и матку. В процессе комбинированной анестезии пациентка также не чувствует ничего. По возможности закись азота не используется на ранних сроках, так как она токсична для молодых растущих клеток и может нарушать синтез ДНК, тем самым приводя к мутациям и отклонениям в развитии, что поясняет высокий процент самопроизвольных абортов среди медицинских работников, таких как врачи-анестезиологи и медсестры-анестезисты.
Лекарственные средства для внутривенного наркоза (вводятся в вену)
Кетамин (известный под торговым названием Калилсол) обычно используется в третьем триместре беременности в сниженных дозах, если у матери нет противопоказаний (таких как гипертензия, повышенное внутричерепное давление, эпилепсия, тяжелые формы гестоза с судорогами). Чаще всего его применяют после родов для ручного обследования матки, ушивания разрывов или разрезов промежности. В первом и втором триместре кетамин может использоваться только в исключительных случаях и в небольших дозах, так как он может увеличивать тонус матки. В третьем триместре этот побочный эффект значительно снижен. Данная медикаментозная форма уникальна также тем, что помимо седации обеспечивает мощное обезболивание. Применение кетамина позволяет достичь полной анальгезии, однако его использование и особенно восстановление после наркоза могут сопровождаться галлюцинациями.
Препараты барбитурового ряда, такие как Гексенал и Тиопентал натрия, применяются для поддержания anesthesiology сна во время хирургических манипуляций. Они вводятся внутривенно и могут привести к кратковременному угнетению дыхательной функции у новорожденных, поэтому такие дети должны находиться под внимательным наблюдением в первые часы после рождения.
Оксибутират натрия чаще всего используется в акушерстве для индукции медикаментозного сна. Данный препарат может вводиться как внутримышечно, так и с питьем. Он противопоказан при гестозе с высоким артериальным давлением и эпилепсии. Кроме того, оксибутират может быть использован в качестве компонента внутривенного наркоза совместно с другими анестетиками. Обычно оксибутират не оказывает негативного воздействия на состояние новорожденного. Он также относится к группе ноотропных средств, улучшая обменные процессы в клетках мозга.
Диприван представляет собой препарат для кратковременной анестезии и используется в качестве одного из элементов общей анестезии в начале или конце процедуры. В его состав входит яичный и соевый белок, что делает его противопоказанным для пациентов с аллергией на эти компоненты. Механизм воздействия Дипривана на плод в данный момент недостаточно изучен, поэтому его стараются применять в процессе кесарева сечения или других оперативных вмешательств в момент или после родов. Выход из наркоза после использования данного препарата, как правило, проходит благоприятно, если он использовался для кратковременного обезболивания в ходе ручного отделения плаценты или восстановления родовых путей.
Наркотические анальгетики, такие как Морфина гидрохлорид и Промедол, считаются одними из самых безопасных. Известно, что эти препараты практически не обладают тератогенным эффектом (способностью вызывать пороки развития у плода). Для общего наркоза обычно используется Фентанил, обладающий мощным кратковременным анальгезирующим эффектом. Применяемые дозы не представляют опасности для ребенка. Фентанил вводится внутривенно и служит основным средством для обезболивания. Привыкание к наркотическим анальгетикам у матери и ребенка, даже при длительной операции, не развивается, поскольку для этого недостаточно времени воздействия. Однако все наркотические препараты могут вызывать временное угнетение дыхания у плода, поэтому такими пациентами требуется постоянное наблюдение в первые часы после рождения. Наркотические анальгетики (Промедол, Морфин) могут быть использованы после операций в течение 2-3 дней, вводятся внутримышечно 1-2 раза в сутки.
Бензодиазепины способны проходить через плаценту, и даже на последних неделях беременности ребенок не способен их полностью усвоить. Препараты, относящиеся к группе Диазепама, могут вызывать у новорожденного угнетение дыхательной функции, повышение температуры, снижение артериального давления и повышение уровня билирубина в крови. Поэтому постоянное использование высоких доз этих средств в последние недели беременности крайне нежелательно. Тем не менее они необходимы в анестезиологии как в предоперационной подготовке, так и в процессе операции, однако их дозировки должны быть строго откорректированы.
Миорелаксанты — это средства, которые вызывают расслабление мышц и угнетение дыхания при анестезии с использованием искусственной вентиляции легких. В акушерской практике наибольшее распространение получил препарат Листенон, который почти не проникает через плаценту и быстро разрушается в крови матери. При значительных операциях могут использоваться и другие аналоги.
Местные анестетики (для регионарной и местной анестезии)
Процедура местного обезболивания, заключающаяся в инъекции в область операции, обычно применяется при несложных хирургических вмешательствах. Лидокаин может проникать через плаценту на ранних сроках беременности, но детский организм расщепляет его быстрее, чем взрослый. При передозировке, если женщина получала большие дозы препарата на поздних сроках, у новорожденного может возникнуть угнетение дыхательных функций, снижение артериального давления, замедление сердечного ритма; однако, важно отметить, что при стандартном применении рассчитанных доз таких осложнений не наблюдается. При местном обезболивании пациент ощущает прикосновения в области операции, но боль не чувствует.
Эпидуральная анестезия играет ведущую роль в акушерской анестезии, представляя собой самый безопасный метод обезболивания для матери и ребенка, позволяющий использовать минимальные дозы анестетиков при хорошей анальгезии. Несмотря на это, существует риск гипотонии у женщины, что может нарушить кровоснабжение плаценты и вызвать гипоксию у плода. Чтобы минимизировать этот риск, перед началом и в процессе эпидуральной анестезии пациентке вводят физиологический раствор внутривенно. При корректном исполнении этого типа анестезии риск для матери и ребенка остается минимальным. Эпидуральная анестезия может быть применена как самостоятельный метод, так и в комбинации с другими средствами не только при кесаревом сечении, но и во время операций на беременных, не связанных с акушерскими вмешательствами. Этот метод предполагает введение препарата в пространство над твердой мозговой оболочкой, обеспечивая полную анестезию в зоне операции. Через 4-6 часов после процедуры женщина может начать вставать.
Когда здоровье и жизнь будущей матери подвергаются угрозе, врачам приходится принимать риски и выполнять операции, невзирая на потенциальные негативные последствия как самого хирургического вмешательства, так и анестезирующих препаратов. Успех операции зависит от квалификации хирургов и анестезиологов. Единственное действенное средство для снижения риска как для матери, так и для ребенка — это стараться избегать необходимости в оперативных вмешательствах во время беременности, что подчеркивает важность лечения хронических заболеваний еще до наступления беременности.
Будущей маме также рекомендуется избегать ситуаций, связанных с травматизмом. Зачастую наше здоровье и здоровье близких зависят от простой внимательности и осторожности.
Дмитрий Иванчин
врач анестезиолог-реаниматолог,
старший врач оперативного отдела Центра экстренной медицинской помощи Комитета здравоохранения г. Москвы
Статья из декабрьского номера журнала
