Аппендицит, характеризующийся воспалением червеобразного отростка слепой кишки, является одним из наиболее распространённых хирургических заболеваний органов брюшной области. У женщин в положении острый аппендицит наблюдается чаще, чем у остальных, и его развитие чаще фиксируется в первой половине беременности, особенно в течение первых десяти недель.
Причины возникновения аппендицита
Данная патология может возникнуть на любом этапе беременности и зачастую приводит к разрушительным процессам, таким как гнойное расплавление как самого отростка, так и прилегающих тканей. Высокая частота возникновения аппендицита и его особенности протекания объясняются физиологическими изменениями, происходящими в организме беременной женщины:
- С ростом матки происходит смещение слепой кишки и червеобразного отростка вверх и наружу;
- Предрасположенность к запорам, часто наблюдаемая во время беременности, может вызывать застой содержимого кишечника и увеличивать патогенность микрофлоры;
- Изменения в системе иммунитета, особенно в лимфоидных тканях слепой кишки;
- Беременность приводит к ослаблению защитных сил организма, изменению свойств крови и предрасположенности к тромбозам и сосудам.
Как именно начинается воспалительный процесс? Основным виновником заболевания является смешанная микрофлора (кишечные палочки, стафилококки, стрептоэнтерококки, анаэробные микроорганизмы), которые попадают в стенку отростка из его просвета, то есть через энтерогенный путь. Застой содержимого в отростке, вызванный различными факторами (например, сгибом или сдавлением), способствует этому процессу. Это приводит к повышению давления внутри отростка и нарушениям кровоснабжения стенки, что ухудшает её питание и способствует размножению бактерий. Важную роль в развитии воспалительного процесса играют предрасполагающие факторы, такие как питание и различные варианты расположения отростка в брюшной полости.
Аппендицит при беременности: симптомы
Различают несколько форм аппендицита: простую (катаральную) и деструктивные (флегмонозную, гангренозную и перфоративную). Все эти состояния представляют собой различные стадии одного процесса, для которых требуется определенный промежуток времени для прогрессирования: для катарального аппендицита это 6-12 часов, для флегмонозного — 12-24 часа, для гангренозного — 24-48 часов; позже может произойти перфорация отростка, при которой содержимое кишечника попадает в брюшину.
Опасности аппендицита во время беременности способствуют несколько факторов, включая смещение кверху червеобразного отростка и сальника вместе с ростом матки и снижение возможностей образования спаек, что затрудняет ограничение воспалительного процесса в брюшной полости.
Симптоматика аппендицита во многом определяется изменениями в самом отростке, а также его расположением в области живота. Пока воспаление ограничивается только отростком и не затрагивает брюшину — ткань, покрывающую стенки и органы брюшной полости, — симптомы не зависят от локализации и проявляются болями в верхней части живота, которые постепенно смещаются вниз, в правую половину живота. Также могут возникнуть тошнота и рвота. Боли могут быть не ярко выражены и локализоваться не только в правой подвздошной области, но и в других частях живота. Часто болезненность при осмотре выявляется не сразу и проявляется выше матки, с наибольшей болезненностью в правой поясничной области. Усиление болей часто происходит в положении на правом боку ввиду давления матки на воспалённый участок. По мере прогрессирования воспаления болезненность может появиться в правой подвздошной области или выше, достигая даже подреберья, в зависимости от смещения отростка маткой. Симптомы раздражения брюшины (боль при быстром убирании руки, нажатой на переднюю стенку живота) могут отсутствовать или быть слабо выражены из-за растяжения брюшной стенки у беременных. Важно помнить, что все симптомы могут быть неявными и проявляться поздно.
Перитонит (воспаление брюшины, покрывающей внутренние органы и стенки брюшной полости) чаще развивается на поздних сроках беременности, когда условия для локализации воспалительного процесса ухудшаются. При возникновении перитонита отмечается увеличение пульса, повышение температуры тела, учащение рвоты, может появиться вздутие живота, затруднённое дыхание и одышка.
Диагностика аппендицита
Для диагностики аппендицита, помимо клинических данных и жалоб, применяются лабораторные и инструментальные методы исследования. Например, общий анализ крови показывает повышение уровня лейкоцитов.
На ранних сроках беременности диагностика аппендицита не сильно отличается от аналогичной у небеременных, однако может быть затруднена из-за множества жалоб у женщин, что зачастую приводит к их недостаточному вниманию со стороны врачей. Признаки, характерные для беременности, такие как запоры, тошнота, рвота, не могут рассматриваться как симптомы аппендицита при отсутствии других признаков.
Задача медицинского персонала заключается в том, чтобы отличить аппендицит от симптомов беременности, а также от других заболеваний, таких как пиелонефрит, мочекаменная болезнь, холецистит, кишечные колики, гастрит, пищевое отравление. Кроме того, проявления аппендицита могут напоминать осложнения беременности, такие как поздний гестоз, угроза прерывания беременности или преждевременная отслойка плаценты.
Для диагностики острого аппендицита у женщин в положении на сегодняшний день применяются методы ультразвукового исследования, допплерография кровотока в червеобразном отростке и лапароскопия — визуализация брюшной полости с помощью специальных оптических приборов через небольшой разрез передней брюшной стенки.
Возможные осложнения
После удаления аппендицита у беременных в 17% случаев возникают осложнения, как акушерского, так и хирургического характера. Среди хирургических осложнений могут быть такие, как перфорация отростка и септический шок. В некоторых случаях неправильное расположение отростка может привести к правосторонней плевропневмонии. Другие возможные осложнения включают послеоперационные инфекции и кишечную непроходимость.
Лечение аппендицита
Лечение острого аппендицита у беременных, независимо от срока беременности, осуществляется хирургическим способом. Однако даже при оперативном вмешательстве у некоторых пациенток могут возникнуть осложнения. Профилактика осложнений аппендицита у будущих матерей направлена на сохранение беременности; для этого применяются токолитические средства — препараты, расслабляющие мускулатуру матки. Также с целью предотвращения инфекционных осложнений после аппендэктомии у беременных рекомендуется назначение антибактериальной терапии.
Управление беременными в послеоперационный период, а также профилактика и лечение осложнений должны проводиться с учётом ряда особенностей. Например, после операции не рекомендуется прикладывать тяжести или лед к животу, важно соблюдать осторожность при расширении физической активности и выборе препаратов для борьбы с кишечным парезом — состоянием, когда кишечник не сокращается должным образом. Физиотерапия, такая как диатермия (глубокое прогревание области солнечного сплетения токами высокой частоты) на ранних сроках или поясничной области на поздних сроках, помогает уменьшить симптомы пареза кишечника и сохранить беременность. Также применяется рефлексотерапия, например, иглоукалывание.
Обеспечение предотвращения преждевременного прерывания беременности после операции осуществляется за счёт продолжительного постельного режима и соответствующего лечения: пациенткам назначаются успокаивающие препараты, витамины С и Е, а в случае выраженных сокращений матки — свечи с папаверином или магния сульфат внутримышечно, а также эндоназальный (через нос) электрофорез витамина В.
Если роды происходят в раннем послеоперационном периоде, их управление требует особого внимания. В таком случае применяется тугое бинтование живота, полноценное обезболивание с использованием спазмолитиков. Профилактика внутриматочной гипоксии плода также осуществляется на протяжении родов, а период изгнания плода может быть сокращён с помощью эпизиотомии (рассечение промежности) или акушерских щипцов.
После выписки из стационара все беременные, перенесшие аппендицит, попадают в группу риска по большому количеству угроз преждевременных родов, потенциально возникающих спустя значительное время после операции.
Состояние плода у этих женщин рассматривается как перенесшее внутриутробную инфекцию. Медики тщательно отслеживают его развитие, состояние кровоснабжения в плаценте и сосудах плода (с помощью УЗИ, гормонального анализа, ФКГ и ЭКГ). При обнаружении признаков внутриутробного страдания плода женский организму предоставляется медицинская помощь: назначаются Актовегин, Трентал, АТФ, Кокарбоксилаз, фолиевая и аскорбиновая кислоты, 40%-ная глюкоза, низкомолекулярные декстраны, а также витамины и Эссенциале.
Как бы далеко ни находились роды от хирургического вмешательства, они всегда проводятся с достаточной настороженностью из-за увеличенного риска осложнений: нарушений родовой деятельности, гипоксии плода и кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периодах.
После выписки из стационара женщина, перенесшая аппендицит, обязана регулярно контролироваться акушером-гинекологом, так как у неё повышен риск возникновения таких осложнений беременности, как угроза преждевременных родов и отслойка плаценты. Врач будет внимательно следить за состоянием здоровья матери и развитием плода.
Тем не менее, аппендицит — это заболевание, которое встречается только один раз в жизни, и результат лечения зависит не только от профессионализма медицинских специалистов, но и от вашей уверенности и оптимизма относительно исхода ситуации.
1 Сальник — это тонкая пленка, представляющая собой лист брюшины, состоящая из соединительной ткани и сосудов, которая располагается рядом с червеобразным отростком и частично охватывает толстую кишку.
Вера Бубликова.
Заведующая отделением акушерства,
врач акушер-гинеколог высшей категории в МУЗ ГКБ №1 города Новосибирск.
