Беременность у женщин с пороками сердца

Течение беременности у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

(160 оценок)

Александр Иванов, врач акушер-гинеколог, возглавляет гинекологическое отделение в поликлинике N5 в Ульяновске.

Неспособность стать матерью — это настоящая трагедия для женщины. Тем не менее, бывают случаи, когда возможность беременности существует, но она связана с высокими рисками для здоровья ребенка и даже жизни матери. Так чаще всего случается у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В последние годы наблюдается рост числа беременных и рожениц, страдающих сердечными патологиями, что можно объяснить несколькими факторами: ранним выявлением этих недугов; возможностью сохранить беременность в ситуациях, когда это было невозможно ранее; увеличением числа женщин, которым делали операции на сердце, а также тех, кто решает продолжать беременность, надеясь на достижения медицины.

Наблюдение за беременностью и родами у женщин с сердечными патологиями — это настоящее искусство, которое требует тесного и скоординированного взаимодействия акушера-гинеколога и кардиолога или терапевта, поскольку данное состояние предъявляет серьезные требования к функционированию сердечно-сосудистой системы будущей матери. Данный факт обусловлен изменениями, происходящими в организме, связанным с совместным существованием двух организмов — матери и плода.

Говоря об совмещении сердечно-сосудистых заболеваний и состояния беременности, стоит отметить, что беременность и связанные с ней изменения в кровообращении, обмене веществ и увеличении массы тела (обычно на 10-12 кг к концу срока) требуют от сердца усиленной работы и могут усложнить течение уже имеющегося сердечно-сосудистого заболевания. Эти изменения вызваны появлением дополнительного кровообращения — маточно-плацентарного кровотока, что соответствует возрастанию нагрузок на сердце, которые различаются в зависимости от вида порока и того, насколько хорошо сердце справляется с этими условиями.

Врожденные пороки сердца у будущей матери

Среди врожденных сердечных пороков можно выделить три категории:

• Пороки, при которых происходит сброс крови справа налево. К ним относятся дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок — их незаращение (сброс крови происходит через образовавшиеся отверстия), а также открытый артериальный проток*.
• Пороки со сбросом крови слева направо — транспозиция (перемещение) расположения основных сосудов.
• Пороки, вызывающие препятствия для кровотока (сужение крупных сосудов).

*Артериальный проток — это тонкий сосуд, который соединяет легочную артерию и аорту, обеспечивая нормальное кровообращение плода в утробе, минуя легкие, так как кислород поступает через плаценту; в норме этот проток закрывается после рождения.

Сердце — это полый мышечный орган, отвечающий за перекачивание крови по телу. Оно состоит из четырех камер: правого предсердия и правого желудочка (формируют правую сторону сердца) и левого предсердия и левого желудочка (формируют левую сторону сердца). Обогащенная кислородом кровь из легких попадает по легочным венам в левое предсердие, затем в левый желудочек и далее в аорту. Венозная кровь поступает из верхней и нижней полых вен в правое предсердие, затем в правый желудочек и далее по легочной артерии в легкие для насыщения кислородом, после чего снова возвращается в левое предсердие.

Сердечным пороком принято называть стойкие патологические изменения в строении сердца, которые негативно влияют на его функции. Пороки могут быть как врожденными, так и приобретенными, причем врожденные встречаются значительно реже. Они возникают в результате ненормального развития сердца и магистральных сосудов во внутриутробный период и составляют около 1-2% всех сердечно-сосудистых заболеваний.

Наиболее типичны для беременных женщин пороки первой категории. Если заболевание сопровождается недостаточностью кровообращения, а сердце, уже работающее на пределе, не справляется с возросшей нагрузкой, то в таком случае может потребоваться прерывание беременности. Недостаточность кровообращения проявляется в виде утомляемости, учащенного сердцебиения, а в тяжелых случаях — одышкой и тяжестью в грудной клетке. Нехватка медицинского вмешательства при быстром прогрессировании сердечной недостаточности может обернуться серьёзными последствиями, такими как отек легких (фактически прекращение их работы), тромбоэмболия легочной артерии или тромбоз крупных сосудов. Однако большинство женщин с такими заболеваниями вполне нормально переносят беременность и роды.

Нередки случаи, когда после своевременной хирургической коррекции порока сердца (например, если отверстие было узким, его расширяют, и наоборот) будущие мамы успешно справляются с увеличенной нагрузкой, и беременность завершается успешно. В последнее время всё чаще встречаются женщины, перенесшие операции на сердце как до, так и во время беременности.

Пороки второй категории, как правило, считаются наиболее тяжелыми, и в большинстве случаев беременность приходится прерывать, поскольку при этих пороках нарушение кровообращения становится столь серьёзным, что сердце беременной часто не может справиться с дополнительно возникающими нагрузками.

Что касается третьей группы пороков, препятствие для кровотока при отсутствии недостаточности кровообращения, как правило, не является показанием для прерывания беременности, однако часто роды проходят с помощью кесарева сечения, так как это связано со значительным увеличением нагрузки на сердце в процессе родов.

Приобретенные пороки сердца

Приобретенные сердечные пороки возникают вследствие перенесенного воспалительного процесса эндокарда (внутренней оболочки сердца) и миокарда — сердечной мышцы. Воспаления могут быть вызваны ревматизмом, сепсисом, атеросклерозом или сифилисом. В результате воспалительного процесса на клапанах образуется рубцовая ткань, что ведет к деформации или укорочению створок клапанов, или же вызывает сужение отверстия. В итоге клапан не закрывается должным образом, что приводит к недостаточности клапана. При недостаточности клапанов во время систолы (сокращения желудочков) может наблюдаться обратный поток крови из желудочков в предсердия. При стенозе (сужении) левого атриовентрикулярного отверстия во время диастолы (расслабления желудочков) кровь не успевает перейти из предсердия в желудочек, что приводит к патологическому переполнению левого предсердия и увеличивает нагрузку на него. Таким образом, сердечные пороки влияют на нарушение кровообращения в организме.

По статистике, приобретенные пороки сердца возникают в 75-90% случаев на фоне ревматизма, который вызывается стрептококками — теми же микроорганизмами, которые часто становятся причиной ангины и нередко поражают молодых женщин. Наиболее часто затрагиваются клапаны сердца — митральный (между левым предсердием и левым желудочком) и аортальный (между левым желудочком и аортой). Эти патологические изменения приводят к нарушению нормальной работы клапанов, перегрузке сердечной мышцы и недостаточности кровообращения.

Иногда стеноз и недостаточность могут развиваться на одном и том же клапане (так называемый комбинированный порок). Также бывают ситуации, когда патологические изменения затрагивают более одного клапана, что называется сочетанным пороком сердца.

Как пройдет беременность при пороке сердца у матери?

Прогноз для беременности зависит от характера и степени поражения, активности ревматического процесса (то есть наличия его обострения в данный момент) и степени нарушения кровообращения.

Решение о сохранении или прерывании беременности принимается в индивидуальном порядке с участием кардиолога и акушера-гинеколога. Если беременность наступила после операции на сердце, то требуется консультация кардиохирурга. Необходимо отметить, что не все коррекционные операции на сердце способны устранить органические изменения в клапанах или исправить врожденные аномалии. Часто после хирургического вмешательства наблюдается рецидив основного заболевания, например, в виде рестеноза после некоторых операций.

Тем не менее, проблема допустимости беременности у женщин с протезированными клапанами сердца является особенно сложной. У таких пациенток существует высокий риск тромбообразования, поэтому беременные с механическими клапанами нуждаются в постоянной антикоагулянтной терапии.

Безусловно, лучший способ решить вопрос о возможности беременности у женщин с сердечными патологиями — это заранее, до ее наступления. Основой корректного ведения и лечения таких беременной является точная диагностика, учитывающая причины заболевания.

Пороки, приводящие к сбросу крови в правую сторону, являются противопоказанием для беременности, как и любые пороки с декомпенсацией, сопровождающиеся формированием недостаточности кровообращения.

Особенности ведения беременности при пороках сердца

Контроль за беременностью у женщин с сердечными пороками, как уже упоминалось, осуществляется с участием нескольких медицинских специалистов. Это требует не только согласованной работы врачей женской консультации, но и ответственного поведения самой женщины: ранняя регистрация в медицинской организации, регулярные визиты к врачам, сдача анализов, полноценное обследование и своевременное терапевтическое лечение.

Если есть такая возможность, будет разумно доверять свое здоровье крупному медицинскому центру, который специализируется на данной проблеме. Это может быть отделение для женщин с сердечно-сосудистой патологией при медицинском институте или специализированный сектор в крупной родильной больнице, где опытные специалисты, знакомые с подобными заболеваниями, смогут оказать качественную помощь.

Беременность у женщин, страдающих сердечными заболеваниями, обладает своими специфическими характеристиками. Среди наиболее распространенных осложнений можно отметить гестозы, которые проявляются отеками, наличием белка в моче и повышением артериального давления. Эти состояния часто развиваются скрытно и плохо поддаются лечению. У таких пациенток существует высокий риск прерывания беременности — число самопроизвольных абортов и преждевременных родов значительно превышает средние показатели. Также может возникать нарушение маточно-плацентарного кровотока, что приводит к гипоксии или задержке внутриутробного развития плода. Существует повышенный риск отслойки плаценты, а образование тромбов в плаценте может привести к тому, что часть плаценты отключается от кровотока, усугубляя кислородное голодание плода.

С учетом вышесказанного, женщинам с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо проходить стационарное лечение не менее трех раз в период беременности:

Первая госпитализация — на 8-10-й неделе для уточнения диагноза и определения возможности сохранения беременности. Решение о прерывании беременности на сроке до 12 недель принимается в зависимости от степени выраженности порока, состояния сердечно-сосудистой системы и активности ревматического процесса.

Вторая госпитализация — на 28-29-й неделе для мониторинга состояния сердечно-сосудистой системы и, если это необходимо, для поддержки функционирования сердца в период наибольших физиологических нагрузок. В этот период нагрузка на сердце значительно возрастает (это один из этапов максимальной физиологической нагрузки) — сердечный выброс увеличивается почти на одну треть, в основном благодаря повышению частоты сердечных сокращений.

Третья госпитализация — на 37-38-й неделе для подготовки к родам, выбора метода родоразрешения и составления плана родов.

Если возникают симптомы недостаточности кровообращения, обострения ревматизма, мерцательной аритмии, гестоза или выраженной анемии, то необходимость в госпитализации возникает независимо от срока беременности.

Задача по прерыванию беременности на более поздних этапах является достаточно сложной. Врачам часто приходится взвешивать риски — что менее опасно для матери: прервать беременность или позволить ей продолжаться. В любом случае, при появлении симптомов недостаточности кровообращения или других сопутствующих заболеваний пациентка должна быть госпитализирована и внимательной обследованной и леченной.

Если же ситуации не требуют столь серьёзных воздействий, беременная женщина должна быть предельно осторожной. Прежде всего, стоит обеспечить себе достаточный отдых и поддерживать режим продолжительного сна (10-12 часов). Полезным будет также дневной 1-2-часовой сон. Эффективными методами профилактики и лечения являются лечебная физкультура, утренняя гимнастика и прогулки на свежем воздухе. Комплекс утренних упражнений должен быть простым и не вызывать чрезмерной усталости.

Питание должно быть разнообразным и сбалансированным, с увеличенным содержанием белковых продуктов (до 1,5 г на килограмм массы тела). Рекомендуется прием поливитаминов. Врач может назначить сеансы гипербарической оксигенации и общее ультрафиолетовое облучение.

Ведение родов при пороке сердца

Тактика ведения родов имеет большое значение. Рекомендуется ранняя госпитализация на 36-37-й неделе. План родоразрешения разрабатывается совместно с акушером, кардиологом, терапевтом и анестезиологом. Метод родоразрешения выбирается индивидуально для каждой пациентки в зависимости от конкретной ситуации.

Современные методы диагностики позволяют эффективно предотвращать осложнения беременности у женщин с пороками сердца. Обычно применяются следующие методы:

• Электрокардиография — регистрация электрических сигналов, возникающих в сердечной мышце во время её сокращения. Это исследование позволяет выявить изменения в состоянии сердечной мышцы.
• Фонокардиография — метод регистрации звуков (сердечных тонов и шумов), возникающих в процессе работы сердца. Его применяют для оценки работы сердца и диагностики нарушений, включая пороки клапанов.
• Эхокардиография (УЗИ сердца) — используется для изучения кровообращения, кардиодинамики, определения размеров и объемов сердечных Chambers, оценки работы сердечной мышцы. Метод безопасен как для матери, так и для плода.
• Исследования с нагрузкой — применяются для оценки функционального состояния сердечной мышцы. При обследовании беременных обычно используют велоэргометрию, где регистрируют ЭКГ при разных уровнях физической активности.
• Оценка функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния крови включает изучение легочной емкости и уровень насыщения кислородом как в покое, так и при нагрузке. Это исследование позволяет понять, насколько эффективно сердце справляется с нагрузкой.
• Анализ крови — обычно производится стандартный анализ, который проводится всем беременным, но в данном случае особенно акцентируется внимание на состоянии системы свёртываемости.
• УЗИ плода и кардиотокография — проводятся после 28 недели для оценивания состояния плода и плаценты. Эти исследования помогают выявить возможную недостаточность кислорода и питательных веществ, а УЗИ также позволяет заметить пороки развития плода заранее и принять меры, включая срочные операции после родов или прерывание беременности.

Предпочтение обычно отдается естественному методу родоразрешения. При компенсированном пороке проводятся мероприятия для предотвращения сердечной недостаточности, поддержания сердечной функции и профилактики отеков легких. Если имеются факторы риска развития аритмии, осуществляется контроль ЭКГ. Для родов применяют адекватные обезболивающие средства, поскольку страх и боль увеличивают нагрузку на сердечно-сосудистую систему.

Чаще всего самым тяжелым этапом родов является потуги — процесс изгнания плода. Для его сокращения может применяться эпизиотомия — рассечение промежности. В ситуации нарушения кровообращения могут использовать акушерские щипцы.

Медицинские работники отмечают, что плановое кесарево сечение может снизить нагрузку на сердечно-сосудистую систему и уменьшить риск смертности среди беременных с сердечными заболеваниями.

Кесарево сечение при пороках сердца может быть показано в следующих ситуациях:

• при активном ревматическом процессе (высокая температура, боли в соответствующих органах, характерные изменения в анализах);
• при выраженном пороке сердца с значительной недостаточностью левого желудочка и низкой эффективностью медикаментозной терапии;
• при сочетании порока сердца с акушерской патологией, требующей хирургического вмешательства.

Успешному проведению родов у женщин с тяжелыми пороками сердца может способствовать применение гипербарической оксигенации во время родов.

Сразу после рождения плода и удаления последа происходит приток крови к внутренним органам (в первую очередь, к органам брюшной полости) и сокращение кровоснабжения мозга и сердца. Поэтому женщинам для поддержания нормальной функции сердца вводят специальные препараты.

Послеродовый период у женщин с пороками сердца

Риск тромбозов, кровотечений и сердечной недостаточности сохраняется в течение 5 суток после родов, поэтому женщине рекомендуется постельный режим. На 7-11 день после родов при наличии ревматического порока проводится обследование для контроля активности ревматизма; активность ревматизма также следят в течение года после родов.

Женщины с сердечными заболеваниями могут быть выписаны из роддома не ранее чем через 2 недели после родов, если их состояние стабильное, под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Если после родов декомпенсация не наблюдается и нет необходимости в медикаментах, предпочтительно осуществлять грудное вскармливание.

Специалисты обязательно проводят обследование новорожденных на наличие сердечных пороков, так как у детей матерей с такими заболеваниями риск их появления многократно увеличивается.

Таким образом, своевременная диагностика и адекватное лечение позволяют многим женщинам, которые прежде не могли родить, ощутить радость материнства. И специалисты всегда готовы оказать необходимую помощь.

Информация на сайте является справочной и не предназначена для самостоятельной диагностики или назначения лечения. При возникновении медицинских вопросов обязательно проконсультируйтесь с врачом.