К счастью, сегодня роды близнецов уже не являются неожиданностью ни для медиков, ни для молодых матерей. Первые волнения и радости остались позади. Остались только последние, наиболее продолжительные недели ожидания беременности. Совсем скоро начнутся роды, которые будут особенными — «двойными». Но в чем заключается их уникальность? Что следует ожидать и как можно облегчить процесс как себе, так и малышам в это непростое время?
Обычно близнецы появляются на свет раньше установленного срока — чаще всего после 37-й недели. Лишь 10% из них «выдерживают» полные 40 недель. Средняя длительность беременности для троен составляет 34-35 недель. В этот период организм матери и новорожденных еще не всегда готов к родам, что часто приводит к осложнениям. Поэтому важно заблаговременно выбрать медицинское учреждение, которое будет проводить такие роды. Медицинский центр должен располагать квалифицированными акушерами и значительным опытом по уходу за новорожденными. Управлять такими родами доверяют наиболее опытным специалистам в бригаде. Тем не менее, не стоит дожидаться начала родов в домашних условиях. Многоплодные роды — это случай, когда лучше всего находиться под наблюдением врачей с самого начала.
Большая часть близнецов (80%) к концу беременности располагаются в продольном положении, занимающем правую и левую стороны матки. В 50% случаев головка одного или обоих плодов находится у выхода из родовых путей; в 44% случаев один плод имеет головное предлежание, а другой — тазовое; и лишь в 6% случаев оба плода располагаются в тазовом предлежании. Также в некоторых случаях один плод может находиться в продольном, а другой — в поперечном положении, или оба в поперечном. Подтвердить точное положение плодов можно при помощи УЗИ. Если первый или оба плода располагаются головкой вниз, есть вероятность, что роды могут пройти естественным образом. Существует мнение, что первым появляется на свет тот близнец, кто сильнее, однако это миф: ключевое значение здесь имеет расположение близнецов.
Роды близнецов: как все начинается?
Первый период родов, называемый периодом раскрытия, проходит под воздействием схваток, которые способствуют открытию шейки матки.
В 40% случаев близнецовые роды начинаются с преждевременного отхождения вод при незрелой шейке матки. Обычно воды отходят, когда шейка матки полностью открыта. Если шейка матки не подготовлена — она не размягчена и не укорочена, а ее канал закрыт — это указывает на неподготовленность организма к родам. В ситуацию усугубляет функциональная недостаточность перегруженной мускулатуры матки, из-за чего возникают слабые схватки, а период раскрытия затягивается. При недостаточной активности схваток может потребоваться медикаментозная стимуляция родовой деятельности.
При многоплодных родах используется множество медицинских препаратов, и будущей матери не стоит этого бояться. Активно применяются обезболивающие средства и препараты для снятия спазмов, контролируется состояние артериального давления и обеспечивается профилактика внутриутробной гипоксии (кислородного голодания) плодов.
Если на начальном этапе раскрытия верхняя часть первого плода оказывается над входом в малый таз (это определяется при влагалищном осмотре), женщине рекомендуется соблюдать постельный режим для предотвращения преждевременного излития вод и выпадения мелких частей плода и пуповины. При многоводии может быть выполнен искусственный разрыв плодного пузыря (амниотомия). Удаление избыточных околоплодных вод уменьшает растяжение матки и улучшает ее сократительную активность. Воды следует удалять постепенно, так как слишком быстрое их излитие может привести к ряду неблагоприятных исходов: выпадению пуповины, конечности или преждевременной отслойке плаценты.
«Кульминация» родов
Второй период родов, известный как период изгнания (потуги), является самым «критическим» и тоже может затянуться. Удлиненный период изгнания неоправданно опасен как для матери (из-за риска инфекций), так и для детей (вдобавок им может угрожать кислородное голодание — гипоксия). Этот этап затягивается в «двойных» родах, так как в нижней части матки одновременно находятся два крупных плода, и матке требуется больше времени для того, чтобы продвинуть их в родовые пути: одна крупная часть должна пройти в малый таз, а вторая — подняться выше.
Редким и весьма серьезным осложнением является одновременное прохождение головок обоих близнецов в таз, что сопровождается их сцеплением. Это может произойти даже в случае, когда первый плод находится в тазовом предлежании, а второй — в головном. Оба близнеца могут оказаться в затруднительном положении также в редких случаях, если они расположены в общей полости, их пуповины могут переплетаться, и при рождении первого близнеца это может привести к удушению одного или обоих плодов, в зависимости от состояния переплетенных пуповин.
Для ускорения процесса изгнания и снижения вероятности родовой травмы производится рассечение промежности. После рождения первого плода важно тщательно перевязать как плодный, так и материнский концы пуповины. Это имеет особое значение в случае однояйцевой двойни, чтобы избежать смерти второго плода от потери крови через пуповину, если она не перевязана.
Через 20-30 минут, при возобновлении схваток, вскрывают плодный пузырь второго плода, околоплодные воды также удаляются медленно. В противном случае возможно запоздалое разрывание плодного пузыря, что затянет период изгнания. С этой же целью, а также для предотвращения послеродового кровотечения, связанного с перерастяжением матки при двойне, вводятся сокращающие препараты, чаще всего — ОКСИТОЦИН. На этом этапе могут возникать осложнения. Например, после рождения первого близнеца второй может занять поперечное положение, даже если до начала родов находился в продольном. Кроме того, после рождения первого плода может произойти преждевременная отслойка плаценты еще не родившегося близнеца (или общей плаценты), что может привести к обильному кровотечению и угрожать здоровью роженицы, а также вызвать гипоксию второго плода. Спасение последнего зачастую возможно лишь при его экстренном извлечении с помощью акушерских операций (например, с применением акушерских щипцов). Преждевременная отслойка плаценты после рождения первого плода случается в 3-4% случаев родов двойней.
Последний этап
После рождения обоих близнецов начинается третий, последовый период родов. В этом этапе наиболее важным является предотвращение кровотечения. Если возникает кровотечение при положении плаценты, которая отделилась, но не был родился, она удаляется с помощью внешних методов, а если плацента все еще не отделилась — рукой, помещенной в матку.
После рождения последа его необходимо внимательно осмотреть для подтверждения целостности и выяснения типа двойни (однояйцовая или двуяйцевая) — в случае двуяйцевой двойни исследуется наличие двух или одной сросшейся плаценты и четырех листков плодных оболочек, которые находятся в перегородке между плодами. Введение окситоцина, начатое в период раскрытия или изгнания, продолжается также в раннем послеродовом периоде в течение 15-20 минут, при этом внимание уделяется состоянию матки и выделениям из половых путей.
Когда нужна операция?
Несмотря на все сложности, каждая вторая двойня сегодня появляется на свет без оперативных вмешательств. Если риск осложнений во время родов слишком велик, врачи могут рекомендовать плановое кесарево сечение. Оно, как правило, осуществляется в 38 недель для двойни и в 35-36 недель для тройни.
В половине случаев, когда начинаются естественные роды, затем приходится прибегать к экстренному кесареву сечению. Показаниями к такому решению служат различные осложнения родов, угрожающие здоровью как матери, так и детям.
Первые дни после родов
После родов женщина и новорожденные продолжают находиться под строгим медицинским контролем. Снижение тонуса матки и ее перерастяжение могут спровоцировать кровотечения. Замедление сокращений матки после родов (это состояние называется субинволюцией матки) также может быть причиной обильных выделений и воспалительных послеродовых заболеваний. Такие проблемы возникают при родах двойней чаще, чем после родов с одним плодом; это связано как с замедлением инволюции, так и с высокой частотой осложнений и хирургическими вмешательствами в процессе родов. Специальные гимнастические упражнения, которые укрепляют мышцы брюшной стенки и тазового дна, раннее кормление грудью и профилактическое назначение сокращающих препаратов в случае необходимости могут помочь избежать осложнений после родов.
Детям из многоплодной беременности также требуется особое внимание и, возможно, лечение. В первые дни они могут оставаться в отделении интенсивной терапии. В зависимости от состояния малышей, маму пригласят кормить их грудным молоком или попросят сцеживать для них. Как только малыши окрепнут, их переведут в палату к матери или в детское отделение. В это время маме следует сосредоточиться на восстановлении сил после родов, так как впоследствии у нее будет мало возможностей для отдыха — большую часть времени ей придется уделять кормлению малышей.
Кроме обычных проблем, могут возникнуть и дополнительные. Учитывая, что близнецы рождаются недоношенными и слабыми, в первое время они часто слабо и неактивно сосут. Поэтому в течение первых недель следует кормить их по очереди: так легче научить их правильно брать грудь, и здесь особенно полезны две руки.
Когда процесс лактации стабилизируется, а малыши станут сильнее, можно задуматься о совместном кормлении, которое позволит сэкономить время. Это особенно удобно в том случае, если у детей схожий распорядок дня. Правильную позу для кормления можно подобрать с помощью консультанта по грудному вскармливанию или патронажной медсестры из детской поликлиники. Тем не менее, рекомендуется оставить одно или два кормления в день раздельными, чтобы иметь возможность уделить должное внимание каждому ребенку. Если новорожденные имеют значительную разницу в весе, более мелкого следует кормить чаще. Важно помнить, что грудное вскармливание способствует тому, чтобы близнецы быстрее достигли необходимых этапов развития, а мамам помогает восстановиться после сложных родов.
