Во время беременности может возникнуть иммунологическая несовместимость между кровью матери и плода, особенно из-за различий в резус-факторе, реже в системе АВ0 и ещё реже по другим системам (Келл, Даффи, Лютеран, Льюис, Рр). Такая несовместимость может привести к гемолитической болезни плода и новорожденного.
Резус-фактор и гемолитическая болезнь
Резус-фактор (Rh) представляет собой белок, находящийся в основном на поверхности эритроцитов, а в меньшей степени — на лейкоцитах и тромбоцитах. Существует несколько видов резус-фактора: антиген D обнаруживается у 85% людей, антиген С (Rh’) — у 70%, а антиген Е (Rh») — у 30%. Кровь, не содержащая упомянутые антигены, является резус-отрицательной.
Гемолитическая болезнь новорожденного чаще всего является следствием иммунного конфликта, возникающего из-за несовместимости по фактору D, когда у матери резус-отрицательная кровь, а у плода — резус-положительная. Эта патология может также развиваться при несовместимости по группам крови (АВ0), где наличие антигена «А» соответствует II(А) группе крови, антигена «В» — III(В), а их совместное присутствие — IV(АВ). Наличие I(0) группы крови у матери и II(А) или III(В) у плода часто приводит к иммунологическим конфликтам. Егер элементы плода с резус-фактором или антигенами попадают в кровоток матери, это вызывает её иммунизацию и выработку антител против резус-фактора или групповых антигенов.
Гемолитическая болезнь может развиваться из-за иммунизации, происходящей как при первом зачатии с резус-положительным плодом, так и после переливания крови с резус-фактором. Чаще всего элементы плода попадают в кровь матери в процессе родоразрешения — особенно во время кесарева сечения или ручного отделения плаценты. Также это может произойти в течение беременности при нарушении целостности ворсин плаценты, что бывает при токсикозах, угрожающих абортах, предлежании или отслойке плаценты, а также при внутриутробной гибели плода.
Резус-фактор начинает формироваться уже с первых дней беременности, а эритроциты появляются на ранних этапах, поэтому иммунизация может произойти в результате аборта или внематочной беременности. У примерно 10% женщин иммунный ответ наблюдается после первой беременности.
Антитела, образованные в организме матери, могут вернуться в кровоток плода и взаимодействовать с его эритроцитами, вызывая их разрушение. Это приводит к образованию непрямого токсического билирубина, анемии и кислородного голодания (гипоксии). У плода развивается гемолитическая болезнь, нарушаются функции его печени, снижается выработка белков, ухудшается кровообращение, что приводит к сердечной недостаточности. У плода может накапливаться лишняя жидкость, проявляющаяся отеками и асцитом, часто повреждаются клеточные структуры головного мозга. Гемолитическая болезнь плода может начаться уже с 22-23 недель беременности.
Диагностика гемолитической болезни
Диагностика гемолитической болезни должна быть комплексной и включать множество методов, направленных на выявление признаков иммунизации матери, определение наличия антител и их титра, а также оценку состояния плода и показателей околоплодных вод. Результаты единственного теста не могут служить окончательным подтверждением осложнений и должны оцениваться вместе с другими методами исследования.
В ходе общения с женщиной с резус-отрицательной кровью либо с I(0) группой, можно выяснить, было ли ей перелито донорское кровь без учета резус- или групповой совместимости, а также были ли у неё спонтанные аборты на поздних сроках, внутриутробная гибель плода или рождение ребенка с желтухой и анемией. Эти факторы указывают на высокий риск поражения плода в текущей беременности.
Одним из простых способов определения состояния беременности и темпов роста плода является измерение высоты стояния дна матки (ВДМ) и окружности живота. Измерения следует проводить каждые две недели начиная со второго триместра. Увеличение этих показателей относительно норм для данного срока беременности, в сочетании с другими результатами, может указывать на наличие патологии.
Определение антител в крови беременной имеет сравнительное диагностическое значение и должно использоваться только в сочетании с другими тестами. Важно учитывать уровень титра антител и его изменения на протяжении босно. Титр антител указывает на наибольшее разведение сыворотки, при котором она все ещё может агглютинировать резус-положительные эритроциты (например, 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т.д.). Чем выше титр, тем больше количество антител, тем меньше шансов на благоприятный результат.
Титр антител может увеличиваться, оставаться неизменным, снижаться, а также наблюдаться колебания в его уровне. В последнем случае вероятность заболевания плода наиболее высока.
Оценка состояния плода и фето-плацентарного комплекса
Для оценки состояния плода и фето-плацентарного комплекса рекомендуется использование таких инструментальных методов, как кардиотокография (КТГ) и ультразвуковое исследование. При КТГ в случае страдания плода могут наблюдаться явные изменения сердечного ритма, замедление сердечных сокращений и монотонность ритма. Ультразвуковое исследование позволяет оценить размеры плода, состояние внутренних органов, структуру и толщину плаценты, объём околоплодных вод, а также функциональную активность плода и интенсивность кровотока в системе мать-плацента-плод с помощью допплерографии.
Ультразвуковое обследование при подозрении на гемолитическую болезнь плода должно выполняться на сроках 20-22 недели, 24-26 недели, 30-32 недели, 34-36 недели и незадолго до родов. До 20 недель беременности признаки гемолитической болезни не выявляются эхографически. Повторные исследования необходимы для отслеживания динамики состояния плода. Сроки проведения повторных обследований определяются индивидуально, при необходимости интервал может сокращаться до 1-2 недель.
Поскольку при гемолитической болезни плода наблюдается отек плаценты, её утолщение более чем на 0,5 см может свидетельствовать о возможном заболевании плода. Однако необходимо исключить иные патологии, которые тоже могут провоцировать утолщение плаценты, например, внутриутробные инфекции или сахарный диабет.
При гемолитической болезни возможно также увеличение живота плода по сравнению с грудной клеткой и головой, что может свидетельствовать о крупной печени и избыточном скоплении жидкости в брюшной полости (асците). Отек тканей плода может проявляться в виде двойного контура головки. При выраженных формах водянки дополнительно может наблюдаться накопление жидкости в других полостях (гидроторакс, гидроперикард), а также отек стенок кишечника.
Ультразвуковое исследование позволит также оценить поведенческие реакции плода (движения, дыхание, тонус). При ухудшении состояния плода можно наблюдать соответствующие любопытные изменения в этих показателях. Согласно данным допплерографии, возможно снижение интенсивности кровотока в системе фето-плацентарного комплекса.
Важным диагностическим параметром является определение содержания билирубина в околоплодных водах, группа крови плода и титр антител. Накануне родов целесообразно оценить околоплодные воды для определения зрелости легких плода.
Для изучения околоплодных вод с 34-36 недели беременности применяется амниоцентез, который включает в себя пункцию матки для забора образца околоплодной жидкости. Процедура проводится под контролем УЗИ с применением анестезии и с соблюдением всех асептических мер.
Амниоцентез выполняется либо через переднюю брюшную стенку, либо через шейку матки, в зависимости от расположения плаценты и положения плода. Возможные осложнения включают повышение тонуса матки, отслойку плаценты, кровотечение, излитие околоплодных вод и начало родовой деятельности, развитие воспалительного процесса.
По уровню оптической плотности билирубина в околоплодных водах, если он превышает 0,1, можно оценить возможную степень тяжести гемолитической болезни плода. При увеличении этого показателя свыше 0,2 вероятно рождение ребёнка со средней или тяжелой формой данной болезни.
Определение группы крови плода на основе анализа околоплодных вод представляет собой важный тест, позволяющий делать прогнозы о состоянии здоровья будущего ребенка. Наиболее часто возникает риск гемолитической болезни при несовпадении резус-фактора между матерью и плодом, если они имеют одинаковую группу крови.
Определение группы крови становится особенно значимым, если есть подозрения на конфликт по системе АВ0. В таких случаях важным диагностическим тестом служит анализ титра антител в околоплодных водах.
Для получения образцов крови плода применяется кордоцентез — пункция сосудов пуповины, осуществляемая под контролем ультразвука. Исследование крови, полученной таким способом, позволяет определить и группу крови плода, и его резус-принадлежность, а также оценить уровень гемоглобина, содержание белка в сыворотке и другие показатели, позволяющие выявить наличие и тяжесть возможных осложнений.
На этапе ведения беременности у всех женщин и их партнеров обязательно следует установить резус-принадлежность и группу крови при первом обращении за медицинской помощью, независимо от того, намечаются ли роды или рассматривается вариант прерывания беременности. Если у беременной первая группа крови, а у мужа другая, необходимо провести тест на определение групповых антител. Женщины с резус-отрицательной кровью должны проходить обследование на наличие антител и титра ежемесячно до 20-й недели, а затем каждые две недели. При наличии показаний, что у беременной с резус-положительной кровью ожидается ребенок с гемолитической болезнью, производится анализ на наличие групповых антител и антител «анти-с», если у мужа есть антиген «с». Наличие сенсибилизации к резус-фактору не всегда является основанием для прерывания беременности.
Профилактика и лечение гемолитической болезни плода
Все беременные с резус-отрицательной кровью, даже если антитела в их крови не обнаружены, должны проходить в амбулаторных условиях три курса неспецифической десенсибилизирующей терапии по 10-12 дней в следующие сроки: 10-22, 22-24 и 32-34 недели беременности.
В рамках проведения такого лечения назначается: внутривенное введение 20 мл 40% раствора декстрозы с 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 100 мг кокарбоксилазы; внутрь — рутина по 0,02 г трижды в день, теоникол по 0,15 г трижды в день или метионин по 0,25 г, а также кальция глюконат по 0,5 г трижды, препараты железа и витамин Е в одной капсуле. На ночь рекомендуется прием антигистаминных средств: димедрол 0,05 г или супрастин 0,025 г.
При наличии осложнений во время беременности, таких как угроза выкидыша, ранний токсикоз или гестоз, пациентки должны быть госпитализированы в отделение патологии беременности для лечения основного заболевания и проведения курса десенсибилизирующей терапии.
Для женщин с высоким титром резус-антител и в анамнезе самопроизвольные выкидыши или роды детей с выраженной гемолитической болезнью рекомендуется плазмоферез — процедура, позволяющая удалить антитела из плазмы крови. Плазмоферез проводят раз в неделю начиная с 23-24 недель беременности до родов, контролируя титр антител.
В лечении гемолитической болезни плода также применяется гемосорбция, в процессе которой используются активированные угли для удаления антител из крови и уменьшения резус-сенсибилизации. Гемосорбция назначается женщинам с тяжелым акушерским анамнезом (повторные выкидыши, рождение мертвых детей) и начинается с 20-24 недель в стационаре с интервалом около двух недель.
К тому же во время беременности можно выполнить переливание крови плоду под ультразвуковым контролем для лечения гемолитической болезни.
Беременные женщины с резус-сенсибилизацией направляются в родильный дом на 34-36 неделе. Если речь идет о сенсибилизации по системе АВ0, то госпитализацию проводят на 36-37 неделе. При наличии серьезных показаний, свидетельствующих о развитии осложнений, госпитализация может быть осуществлена ранее.
С развитием гемолитической болезни у плода целесообразно проводить досрочное родоразрешение из-за увеличения поступления антител к плоду к концу беременности. При выраженной гемолитической болезни беременность может быть прервана в любые сроки. Тем не менее, обычно удается продлить беременность до более безопасных сроков для родоразрешения. Как правило, назначаются естественные роды, а кесарево сечение выполняется лишь при наличии дополнительных акушерских осложнений.
В родах необходимо внимательно следить за состоянием плода и предотвратить гипоксию. Сразу после родов ребенка необходимо быстро отделить от матери. Из пуповины производится забор крови для анализа на содержание билирубина, гемоглобина, группы крови и резус-фактора новорожденного. Проводится специальный тест для обнаружения эритроцитов новорожденного, связанных с антителами.
Лечение гемолитической болезни новорожденного
Гемолитическая болезнь новорожденных может проявляться в трех формах: анемической, желтушной и отечной. Для лечения анемической формы гемолитической болезни при уровнях гемоглобина ниже 100 г/л проводят переливание резус-положительной эритромассы, соответствующей группе крови новорожденного. В случае желтушно-анемической формы прибегают к заменному переливанию крови, фототерапии и инфузионной терапии. При тяжелых формах гемолитической болезни новорожденных заменное переливание крови может быть проведено несколько раз в сочетании с терапией, нацеленной на снижение интоксикации непрямым билирубином.
Фототерапия или светолечение направлены на разрушение непрямого билирубина в верхних слоях кожи новорожденного под воздействием водяной или синей лампы (с длиной волны 460А). В ходе инфузионной терапии осуществляют внутривенное капельное введение растворов гемодеза, глюкозы, альбумина и плазмы в различных комбинациях.
Лечение отечной формы гемолитической болезни новорожденного включает незамедлительное заменное переливание резус-отрицательной эритромассы, совместимой по группе, а также проведение дегидратационной терапии для устранения отеков.
Для предотвращения гемолитической болезни плода и новорожденного необходимо обеспечить, чтобы любое переливание крови соответствовало группе крови и резус-фактору.
Первая беременность и резус-конфликт
Ключевым моментом является сохранение первой беременности у женщин с резус-отрицательной кровью. Требуется проводить профилактику и лечение осложненной беременности, а также осуществлять десенсибилизирующую терапию. Первобеременным женщинам с резус-отрицательной кровью, не имеющим сенсибилизации к резус-фактору, на 28-й неделе беременности, или после преждевременного прерывания, или аборта вводят антирезусный иммуноглобулин. После родов в течение 48-72 часов рекомендуется повторное введение иммуноглобулина.
Информация на сайте представлена лишь в ознакомительных целях и не является рекомендацией для самостоятельного диагноза или назначения терапии. По медицинским вопросам настоятельно рекомендуется проконсультироваться с врачом.
