Причины разрывов влагалища во время родов и показания к рассечению промежности
Елена Андреева — акушер-гинеколог из Медико-генетического центра.
Существуют известные факты о родовой боли, и одно из них заключается в том, что она с легкостью забывается со временем. Поэтому многие женщины, оглядываясь на момент появления своего ребенка, предпочитают вспоминать лишь об опыте, когда врачи прибегали к разрезам, что значительно усложнило их жизнь в первом месяце после родов. Чаще всего речь идет о таких процедурах, как перинеотомия и эпизиотомия. В этом материале мы познакомим вас с этими оперативными вмешательствами: разберем, зачем они проводятся, и что может сделать женщина, чтобы избежать этих вмешательств или сделать их менее болезненными.
Что такое промежность?
Тазовое дно, известное также как промежность, представляет собой внутреннюю поддержку нашего организма, а также всех внутренних органов. Оно включает три слоя мышц. Мышцы наружного слоя расположены в виде восьмерки, образуя кольцо, которое обхватывает влагалище и задний проход. Средний слой представлен треугольной мышцей, а верхний слой формирует диафрагму таза, являющуюся парным образованием и наиболее крепкой мышцей в этом районе, создающей настоящий купол.
Такое сложное строение и близкая связь промежности с мочеполовыми органами обуславливают значительную нагрузку на эту область, что делает ее важной для функционирования органов, расположенных в малом тазу. Тазовое дно служит поддержкой для внутренних половых органов, мочевого пузыря и прямой кишки. Повреждения или слабость мышц таза могут привести к опущению или выпадению органов и нарушению их функций. Кроме этого, тазовое дно, совместно с мышцами брюшной стенки и диафрагмой, участвует в регулировке внутрибрюшного давления, что также оказывает влияние на органы брюшной полости. Во время родов эти мышцы растягиваются, образуя широкую трубу для прохода малыша, а после родов они сокращаются, возвращаясь в исходное состояние.
Причины разрывов влагалища
К сожалению, даже при идеальном строении мышц промежности, на них негативно влияет множество факторов, которые могут понизить их эластичность и способствовать разрывам. К таким факторам относятся:
- возраст женщины старше 35 лет, особенно если это её первые роды;
- высокая промежность (расстояние между задним проходом и вагинальным входом более 7-8 см);
- развита мускулатура промежности (например, у женщин, занимающихся спортом профессионально);
- наличие рубцов на промежности после травм, полученных во время предыдущих родов или в результате хирургических вмешательств;
- отек промежности (при недостаточной родовой деятельности или длительных потугах);
- быстрые и стремительные роды;
- недостаточное внимание акушерки к защите промежности при появлении головы и плечиков ребенка;
- неправильное поведение роженицы — в процессе родов, особенно в последнем периоде при изгнании плода, важно строго следовать указаниям врача и акушерки, которые контролируют состояние промежности. Преждевременные или слишком сильные потуги во время вывода головы и плечиков плода могут привести к разрывам.
Также стоит помнить, что воспалительные процессы во влагалище (кольпит или вульвовагинит) могут значительно увеличить риск травматизации мягких тканей родовых путей. Поэтому всем будущим мамам настоятельно рекомендуется сдать анализы на флору из влагалища на 36-й неделе беременности и при необходимости пройти соответствующее лечение.
Разрывы могут быть внутренних (на шейке матки и внутри влагалища) и внешних (на выходе из влагалища). Разрывы шейки матки чаще всего возникают в конце первого этапа родов, когда шейка матки еще не полностью открыта, а голова плода уже начинает давить на вход в малый таз, оказывая давление на мочевой пузырь и прямую кишку, что вызывает желание потужиться. Однако делать этого нельзя, так как это может привести к разрывам еще не открывшейся шейки матки.
По принципу «сила действия равна силе противодействия» шейка матки также давит на головку плода, что может привести к дополнительным травмам у не рожденного ребенка. Головка должна постепенно опускаться, аккуратно растягивая ткани влагалища и промежности. Любое ускорение процесса может вызвать повреждения влагалища, такие как ссадины и разрывы. Чтобы избежать этого, необходимо внимательно слушать указания врача и акушерки и не тужиться до тех пор, пока голова полностью не займет часть влагалища и не дойдёт до выхода из малого таза. Кроме того, во время рождения головы и плечиков плода может произойти травма слизистой половых губ в результате быстрого поворота головки.
Когда необходим разрез промежности при родах?
Существует несколько показаний для выполнения рассечения промежности:
- Угроза разрыва промежности (часто возникает при большом размере плода, высокой промежности, сниженной эластичности тканей и др.). Обычно разрыв начинается с задней спайки, и постепенно переходит на промежность и стенки влагалища. Его возникновение не происходит внезапно: ему предшествуют изменения внешнего вида промежности, такие как выпячивание, синий оттенок, отек, а затем бледность кожи. Если акушеры заметят признаки угрожающего разрыва, они прибегают к его рассечению, так как гладкие края разрезанной раны заживают быстрее по сравнению с рваными.
- Преждевременные роды — чтобы избежать давления тканей промежности на нежные кости черепа недоношенного ребенка.
- Необходимость сокращения периода изгнания по состоянию здоровья роженицы (высокое артериальное давление, пороки сердца и т.д.).
- Внутриутробная гипоксия плода (разрез помогает снизить давление на головку ребенка и ускорить процесс родов).
- Оперативные роды (при необходимости использовать щипцы или вакуум-экстрактор).
- Тазовое предлежание плода — чтобы избежать затруднений при родах при данном положении, когда головка большего размера, чем уже родившиеся ягодицы.
Существуют следующие степени разрывов промежности:
I степень: повреждаются задняя спайка (небольшой участок кожи промежности между влагалищем и прямой кишкой) и стенки влагалища, при этом мышцы остаются неповрежденными. II степень: пострадает кожа промежности, стенки влагалища и мышцы до сфинктера прямой кишки.
III степень: разрыв II степени усложняется, затрагивая сфинктер прямой кишки и иногда саму стенку.
Выбор метода
Разрезы промежности делятся на два типа: перинеотомия — направленный разрез к прямой кишке, и эпизиотомия, при которой разрез направляется вбок (если представить промежность как циферблат, то перинеотомия выполняется на 5 или 8 часах).
Выбор метода рассечения промежности во время родов основывается на индивидуальных особенностях и патологиях, наблюдающихся в данной области, акушерских ситуациях и размере плода.
Перинеотомия применяется при нормальном течении родов, если существует угроза разрыва «высокой» промежности (увеличенное расстояние между задней спайкой больших половых губ и задним проходом), а также в случае преждевременных родов.
Показаниями для эпизиотомии служат угроза разрыва «низкой» промежности (принципиально небольшое расстояние между прямой кишкой и вагинальным входом), острый подлобковый угол, тазовые предлежания плода, хронические изменения промежности, и проведение акушерских операций (использование акушерских щипцов, вакуум-экстрактора). Латеральная эпизиотомия — разрез строго в сторону — выполняется только при наличии патологий, не позволяющих использовать другой метод рассечения (например, при опухолях), поскольку такие разрезы заживают хуже.
Перинеотомию и эпизиотомию проводят во втором периоде родов, когда предлежащая часть плода опускается на тазовое дно и возникает напряжение промежности, но до появления разрывов. Операцию осуществляет врач, а в экстренных случаях — акушерка. Применение обезболивания обычно не требуется, так как отсутствие кровоснабжения тканей промежности приводит к утрате болевой чувствительности. Перед разрезом кожа промежности обрабатывается йодом. Обычно разрез производится ножницами при выходе головки плода и его длина в среднем составляет 2-3 см. Потеря крови в таких случаях, как правило, незначительная. Восстановление рассеченной промежности проходит после рождения последа.
Уход за швами
После родов врач обязательно проведет осмотр мягких тканей родовых путей, чтобы выявить возможные травмы. Независимо от того, были ли разрывы или разрезы, целостность тканей обязана быть восстановлена. Наличие или отсутствие обезболивания зависит от степени повреждения родовых путей. Если у женщины лишь обнаружены разрывы шейки матки, то обезболивание не применяется, так как в шейке матки болевые рецепторы не находятся. Разрывы шейки матки зашиваются рассасывающимися нитями (кетгутом или викрилом) с последующим отсутствием необходимости их удаления.
При выявлении разрывов во влагалище и малых половых губ их обычно сшивают под местной анестезией, как в случае разрывов шейки матки, используя рассасывающиеся нитки в качестве шовного материала.
Если произошла травма промежности, то в зависимости от степени повреждения пациентке могут предоставить местное обезболивание или же провести внутривенный наркоз, чтобы женщина на время погрузилась в сон. Если во время родов применялась эпидуральная анестезия, достаточно ввести дополнительную дозу анестетика. Восстановление целостности промежности осуществляется послойно: сначала воссоздаются мышцы — как глубокие, так и поверхностные, а затем накладываются швы на кожу. Если для швов использован кетгут, то их убирать не нужно, а в случае применения шелковой нити, снимут швы на 5-7-й день после рождения ребенка.
В период после родов швы на промежности и малых половых губах обрабатываются раствором перекиси водорода и «марганцовки» или «зеленки» один раз в сутки. Это делает акушерка в родильном отделении. Если разрывы мягких тканей родовых путей были значительными, возможно назначение антибиотиков, так как в этом случае существует риск инфицирования из-за близости прямой кишки.
Если наблюдаются боли в области швов, анестезирующие препараты назначаются в течение первых трех суток после родов, а при отеке рекомендуется прикладывание льда.
Как себя вести?
При наличии швов на промежности следуйте определенным рекомендациям.
- Если нет медицинских ограничений, женщине разрешают ходить к концу первых суток после родов, сидеть же можно будет через 2-3 дня после снятия швов (то есть на 7-10 сутки после родов). В родильных домах, где женщины обедают в столовой, для них предусмотрены высокие столы (похожи на барные). Кормление ребенка возможно лишь в лежачем положении. В случае разрыва III степени на первые дни стоит придерживаться специального питания (бульон, чай, фруктовые соки, кефир), чтобы избежать стула в течение 6-7 дней. На 7-й день вам предложат слабительное, чтобы делать дефекацию было легче.
- Затем можно будет садиться чуть сбоку, на одной ягодице — рекомендуют присаживаться на ту сторону, где нет разреза (это допустимо с 5-го дня после родов), и на твердую поверхность. Во время нахождения в роддоме и в течение недели после выписки нужно проводить обработку промежности после каждого посещения туалета (промыть под проточной водой и тщательно высушить). Учитывайте, что подмывающие движения нужно делать спереди назад, от лобка к заднему проходу, чтобы минимизировать вероятность попадания микробов в рану. После этого рекомендуется полежать несколько минут без белья для естественного высыхания кожи, а затем можно будет одеться, не забывая регулярно (каждые 2 часа) менять прокладки, чтобы рана оставалась сухой.
Возможные осложнения
Швы могут вызывать боль, отек, инфекции, гематомы и абсцессы. Если появляются сильные боли, чувство пульсации и подергивания, или распирание в области швов, немедленно сообщите об этом врачу, чтобы исключить тяжёлые осложнения. В случае возникновения осложнений врач назначит лечение в зависимости от их характера: это может быть частое прикладывание льда, использование мазей или даже операция.
При разрывах шейки матки, особенно глубоких, и при воспалительных процессах во влагалище может развиться рубцовая деформация — состояние, при котором соединительная ткань рубцов приводит к деформации шейки матки. Такой дефект можно исправить с помощью лазера, а при более обширном поражении требуется хирургическая коррекция — пластика шейки матки.
Разрывы влагалища и малых половых губ, как правило, заживают без серьезных последствий и без явных шрамов. Но при разрывах области клитора может наблюдаться временное снижение чувствительности, что восстанавливается в течение нескольких месяцев. Заживление промежности, как правило, проходит без осложнений, остаётся лишь кожный рубец. Однако в случае кольпита (воспаление влагалища) может произойти расхождение швов на промежности, развитие несостоятельности мышц тазового дна и последующее опущение влагалища и матки. В такой ситуации через несколько месяцев после родов может потребоваться сложная операция — пластика влагалища.
Профилактика разрывов промежности
Можно ли предотвратить разрывы и разрезы? Однозначного ответа на этот вопрос дать нельзя. Однако, как уже отмечалось, многое зависит от самой женщины — от ее спокойствия и готовности следовать всем рекомендациям врача.
Что можете сделать вы, чтобы попытаться избежать разрезов?
Упражнения Кегеля
Эти упражнения довольно простые и подходят всем женщинам. Они помогают укрепить мышцы влагалища и промежности, готовя их к родам, и содействуют восстановлению после.
Медленные сжатия. Напрягите мышцы промежности, считая медленно до трех, затем расслабьтесь. Можно усложнить, задерживая напряжение на 5-20 секунд, после чего плавно расслабляться.
«Лифт». Представьте, что поднимаетесь на «лифте»: зажимайте мышцы немного (1-й этаж), удерживайте 3-5 секунд, затем зажимайте сильнее (2-й этаж) и так далее, просчитывая до 4-7 «этажей». Спуск тоже поэтапный.
Сокращения. Напрягайте и расслабляйте мышцы максимально быстро.
Выталкивания. Умеренно потужьтесь вниз, как будто хотите опорожниться. Это упражнение включает в работу не только мышцы промежности, но и некоторые брюшные группы. Также при этом будет напряжение и расслабление ануса.
Начните с десяти медленных сжатий, десяти сокращений и десяти выталкиваний, выполнять по пять раз в день. Придерживайтесь выполнения этих упражнений не менее 25 раз ежедневно, их можно выполнять почти везде — во время прогулок, просмотра телевизора, сидя за столом или лежа в постели. В начале практики может показаться, что ваши мышцы не могут удерживать напряжение в течение медленных сжатий. Возможно, не получится провести сокращения быстро или ритмично. Это результат недостаточной силы мышц — контроль улучшится с практикой. Если мышцы устанут, отдохните несколько секунд и продолжайте.
Во-первых, сознательно подойдите к подготовке к родам. Необходимо знать о нормальном течении родов и методах дыхания и расслабления. Это поможет вам наиболее естественно пройти процесс родов, снизив вероятность необходимости вмешательства. Также отметим, что вероятность разрывов увеличивается при быстром и стимулированном родоразрешении, поэтому правильное расслабление, правильное движение и избегание страха перед неизвестностью помогут вам и вашему ребенку.
Во-вторых, поможет массаж промежности, который нужно делать регулярно. Начните с любого срока (оптимально с середины беременности, если нет осложнений, иначе можно начать после 36 недель). Массаж следует проводить ежедневно или 2-3 раза в неделю с использованием растительного масла. Лучше всего делать это после душа или ванны и в комфортной обстановке.
Примите удобное положение — кому-то удобно лежать, кому-то — положив одну ногу на возвышение (например, на бортик ванны). Полейте 1-2 пальца маслом (лучше поливать, а не окунать, для гигиеничности) и введите их во влагалище. Упражняйте давящие движения изнутри, особенно направленные к заднему проходу (здесь будет максимальное растяжение во время родов). Также можно попробовать растянуть влагалище в стороны, но сначала лучше привыкнуть к массажу: на начальных этапах растяжение может быть некомфортным из-за недостатка эластичности тканей. Минимальная продолжительность массажа — три минуты. Постарайтесь максимально расслабить мышцы влагалища — это снизит неприятные ощущения во время массажа и обеспечит вам возможность применять эту технику во время родов, минимизируя риск разрывов из-за отсутствия «лишнего» напряжения. К слову, массаж промежности будет полезен в случае, если после родов влагалище станет «слишком узким» (такое также бывает!).
Для того чтобы приготовить специальное масло для массажа промежности, вам понадобится пачка травы зверобоя и растительное масло. Положите траву в банку с крышкой, залейте маслом до верхней границы и прогревайте на водяной бане 15-20 минут. Затем оставьте банку в темном месте на неделю, после чего масло станет готовым к использованию.
Если у вас нет возможности сделать специальное массажное масло, подойдёт любое растительное масло.
В-третьих, регулярно выполняйте специальные упражнения, направленные на постепенное увеличение эластичности тканей промежности (проконсультируйтесь с вашим гинекологом о возможности выполнения и целесообразности конкретных упражнений).
И напоследок, настройтесь на позитивный результат, ваш оптимизм и подготовленность к родам помогут избежать необходимости в оперативном вмешательстве.
