Аппендицит при беременности. Признаки и диагностика аппендицита.
(145 оценок)
Ощущения боли в животе у женщин в положении зачастую связывают с беременностью. В большинстве случаев это действительно так. Поэтому важно уметь распознавать симптомы аппендицита, чтобы не пропустить это опасное состояние.
Аппендицит, представляющий собой воспаление червеобразного отростка, — одно из самых частых заболеваний органов живота. В среди женщин, страдающих от аппендицита, до 3-3,5% составляют беременные. Частота возникновения острого аппендицита у беременных женщин несколько выше, чем у остальных дам.
Причины, вызывающие аппендицит, до конца не установлены. Существуют разные теории. Одна из них утверждает, что его появление связано с блокировкой просвета между слепой кишкой и червеобразным отростком. Такая блокировка может произойти из-за формирования небольших каловых камней — копролитов, которые закрывают проход, нарушая тем самым кровообращение в отростке, что приводит к его отеку и воспалению.
Беременность может способствовать развитию аппендицита, поскольку растущая матка занимает всё больше места в малом тазу и оказывает давление на червеобразный отросток, что нарушает его кровоснабжение и приводит к воспалению.
Симптомы аппендицита при беременности
Выделяют разные формы аппендицита: простую (катаральную) и деструктивные (флегмонозную, гангренозную, перфоративную). Все они представляют собой стадии общего процесса, и для их возникновения необходимо определенное время: для катаральной формы (воспаление затрагивает только слизистую оболочку отростка) — 6-12 часов, для флегмонозной (изменения затрагивают слизистую, подслизистую и частично мышечный слой) — 12-24 часа, для гангренозной (при этом происходит отмирание всех слоев стенки отростка) — 24-48 часов. Позднее может произойти перфорация отростка, что приведет к выбросу содержимого кишечника в брюшную полость.
Симптомы аппендицита зависят от патологических изменений в отростке и его положения в животе. Пока воспаление ограничено только одним отростком и не затрагивает брюшину — соединительную ткань, которая покрывает стенки и органы брюшной полости, проявления заболевания могут быть не специфичными: во-первых, они часто проявляются болями в верхних отделах живота, которые постепенно перемещаются вниз — в правую половину живота. Также может наблюдаться тошнота и рвота. Боль может присутствовать не только в правой подвздошной области, но и в других частях живота. Часто болезненность при обследовании не выявляется сразу и определяется гораздо выше матки, наиболее ощутимая боль может быть в правой поясничной зоне. Обострение болей наблюдается при лежании на правом боку, так как увеличенная матка давит на воспалённый участок.
По мере развития процесса воспаления ухудшается боль в правой подвздошной области — в нижних отделах живота или выше, вплоть до подреберья, в зависимости от смещения отростка маткой на разных сроках беременности. Симптомы раздражения брюшины (обострение боли при резком отводе рук от внесения давления на живот) либо отсутствуют у беременных, либо выражены слабо из-за растяжения брюшной стенки. Симптомы могут долго оставаться неявными.
Среди других примечательных особенностей аппендицита можно указать на атипичное положение отростка. Например, при его «высоком» расположении (под печенью) могут возникнуть симптомы, схожие с гастритом, такие как боли в верхней части живота, тошнота и рвота. При «низком» расположении (в малом тазу), особенно если отросток соседствует с мочевым пузырем, возможно развитие картины цистита — воспаления мочевого пузыря, с болями, иррадирующими в ногу или промежность, и учащенным мочеиспусканием мелкими порциями.
Апендицит у беременных напрямую влияет на плод, особенно если заболевание возникло во втором триместре. Наиболее распространённым осложнением для беременности становится угроза прерывания. Другие возможные осложнения включают послеоперационные инфекции, кишечную непроходимость. В редких случаях наблюдается преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, при которой плацента отходит от стенки матки на более или менее большом участке. Прогноз в таком случае зависит от уровня отслойки — при небольшой отслойке и своевременном вмешательстве беременность возможно сохранить. Хориоамнионит (воспалительный процесс в плодных оболочках) и внутриутробное инфицирование плода требуют антибактериальной терапии.
Риск осложнений особенно высок в первую неделю после оперативного вмешательства. Поэтому всем пациенткам после аппендэктомии назначаются препараты, расслабляющие мускулатуру матки. В целях профилактики инфекционных последствий после аппендэктомии беременным женщинам прописываются антибиотики.
Экскурс в анатомию
Аппендикс (лат. appendix – «присоединяющийся») представляет собой червеобразный отросток. Это полая трубка, открывающаяся с одной стороны, а с другой соединяющаяся со слепой кишкой. Чаще всего аппендикс располагается в нижней части живота с правой стороны, однако часто встречаются атипичные варианты его расположения, когда отросток может опуститься в малый таз или, наоборот, подняться к печени. Такие атипичные положения могут значительно затруднить диагностику воспаления отростка.
Диагностика аппендицита у беременных
Процесс диагностики начинается с тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра. У пациентов иногда наблюдается поднятие температуры и болезненность (от незначительной до сильной) внизу живота с правой стороны, которая может проявиться как при движении, так и при пальпации, а также в состоянии покоя. Если воспаление затрагивает брюшину, может быть замечена «рикошетная» боль — это когда, надавливая на живот, врач затем быстро убирает руку, и боль кратковременно усиливается.
При наличии инфекции в анализе крови количество лейкоцитов повышается. На начальных стадиях аппендицита, пока инфекция еще не развилась, оно может оставаться в пределах нормы, однако чаще наблюдается хотя бы небольшое увеличение количества лейкоцитов. К сожалению, увеличение числа белых кровяных клеток может свидетельствовать не только об аппендиците, но и о других инфекциях или воспалительных процессах в организме. Поэтому только увеличение лейкоцитов не может служить доказательством наличия аппендицита.
На данный момент, единственным методом, который позволяет с высокой точностью диагностировать аппендицит, является лапароскопия.
Микроскопия мочи. Это анализ, который позволяет обнаружить крови, лейкоциты и бактерии в моче. Результаты анализа изменяются, если в почках или мочевом пузыре присутствуют воспаления или камни, что иногда может напоминать аппендицит. Поэтому отклонения в анализе мочи указывают на проблемы с почками или мочевым пузырем, тогда как нормальные результаты микроскопии чаще характерны для аппендицита.
Ультразвуковое исследование. Это безболезненная техника, основанная на использовании звуковых волн для визуализации внутренних органов. УЗИ может показать увеличенный червеобразный отросток или абсцесс. Однако при аппендиците червеобразный отросток оказывается видимым только у 50% пациентов. Следовательно, отсутствие визуализации отростка на УЗИ не является причиной для исключения аппендицита.
Лапароскопия. Это хирургическая операция, при которой в брюшную полость вводится тонкая оптико-волоконная трубка с камерой через небольшой разрез в стенке живота. Лапароскопия позволяет оценить состояние червеобразного отростка и других органов брюшной полости и таза.
Если аппендицит подтверждён у беременной, то червеобразный отросток может быть удален сразу. Оперировать начинают под общим наркозом или эпидуральной анестезией — путем введения анальгетика в пространство над оболочкой спинного мозга, что приводит к обезболиванию операционной зоны и ног.
Лапароскопия является единственным исследованием, которое может однозначно подтвердить аппендицит. Поэтому при подозрении на заболевание действия могут включать первоначальное наблюдение за пациентом в стационаре. Если в течение 2 часов наблюдения не удастся получить ясную картину, выполняется диагностическая лапароскопия или оперативное вмешательство в зависимости от оборудования стационара.
Лечение аппендицита во время беременности
Лечение аппендицита возможно лишь хирургическим путем — аппендэктомией. Антибиотики начинают применение сразу же после установления диагноза, с целью профилактики послеоперационных осложнений.
В настоящее время для удаления червеобразного отростка используют две техники: традиционную операцию через разрез и эндоскопическую, осуществляемую через проколы под визуальным контролем.
При аппендэктомии с разрезом делают разрез длиной 8-10 см через кожу и стенку живота в области расположения червеобразного отростка. Хирург осматривает отросток, а затем, убедившись в отсутствии других заболеваний в данной области, производит его удаление. Если имеется абсцесс, его могут осушить через дренажи (резиновую трубку), которые выводятся наружу через разрез. После процедуры разрез зашивают.
Совсем недавно был разработан новый метод удаления аппендикса, который включает в себя использование лапароскопа — оптического прибора с видеокамерой, позволяющего хирургу осмотреть внутренности живота через небольшой прокол, избегая при этом крупных разрезов. В случае диагностирования аппендицита червеобразный отросток удаляется с помощью специализированных инструментов, которые, как и лапароскоп, помещаются через минимальные отверстия в брюшной полости. Использование лапароскопии при аппендиците имеет ряд преимуществ: это снижение интенсивности послеоперационных болей (так как основная причина боли заключается в разрезах) и ускоренное восстановление, а также отличный эстетический результат. К тому же, лапароскопия предоставляет хирургу возможность визуально исследовать брюшину и достоверно установить диагноз, когда есть сомнения в наличии аппендицита. Этот метод удаления аппендикса особенно рекомендован для беременных женщин.
Послеоперационный период
В период восстановления беременных после хирургического вмешательства, а также при профилактике и лечении осложнений острого аппендицита, следуют стандартным медицинским рекомендациям с учетом определенных особенностей. После операции не рекомендуется прикладывать лед или тяжелые грузы на живот, так как это может вызвать негативные последствия для беременности. Необходимо осторожно подходить к расширению режима и к выбору средств, способствующих нормализации работы кишечника. Используются физиотерапевтические процедуры, которые не только способствуют улучшению функционирования кишечника, но и помогают сохранить беременность. Для профилактики врачами назначаются антибиотики, безопасные для плода. Чтобы снизить риск преждевременного прерывания беременности после операции, рекомендуется сохранять постельный режим на более продолжительное время и применять соответствующие лечебные препараты, такие как успокаивающие средства, а при наличии выраженных сокращений матки — свечи с папаверином или магния сульфата, а также эндоназальный электрофорез с витамином В1.
После выписки из больницы такие беременные женщины попадают в группу риска по угрозе преждевременных родов, которая может проявиться даже в отдаленные сроки после операции, поэтому им проводятся профилактические меры для защиты беременности.
Плод у этих женщин рассматривается как перенесший инфекцию в утробе, что требует внимательного контроля за его развитием, состоянием плода и плаценты, включая УЗИ, гормональные исследования и допплерометрию. При проявлении признаков фетоплацентарной недостаточности, когда плоду не хватает кислорода и питательных веществ, женщину госпитализируют и проводят необходимую терапию.
Роды, проводимые в ранние сроки после операции (через 1-3 дня), требуют особого внимания и осторожности. Применяется тугое бинтование брюшной области с целью предотвращения расхождения швов, а также обеспечивается полноценное обезболивание с использованием спазмолитиков. Во время родов активно осуществляется профилактика внутриматочной гипоксии плода. Период изгнания может быть сокращен путем рассечения промежности, так как потуги увеличивают внутрибрюшное давление, что негативно сказывается на швах после операции.
Независимо от времени, прошедшего после хирургического вмешательства, роды всегда ведутся с настороженностью из-за возможных осложнений, таких как аномалии родовой деятельности и кровотечения в послеродовом периоде.
Роман Шапошников, хирург, ГКБ № 20, г. Москва
