Взгляд »изнутри»: методы пренатальной диагностики

Инвазивная и неинвазивная пренатальная диагностика. Риск развития хромосомных и генетических заболеваний. Как проводятся генетические исследования при беременности?

Нина Беленко, акушер-гинеколог из Москвы.

В отличие от неинвазивных, инвазивные техники пренатальной диагностики подразумевают вмешательство в полость матки для извлечения биологического материала. Эти методы несут больший риск осложнений и требуют более сложного выполнения, поэтому врач назначает их только при наличии четких показаний.

Существует несколько типов инвазивной диагностики плода, цель которых – получение тканей, принадлежащих ребенку.

Показания к инвазивной диагностике

Вероятность появления хромосомных и генетических аномалий увеличивается в следующих ситуациях:

• если матери 35 лет или больше;
• если в семье уже есть ребенок с хромосомной аномалией;
• если установлены носители семейной хромосомной аномалии;
• если в семье или у близких родственников выявлены моногенные болезни;
• если до беременности или на ее ранних сроках женщина принимала определенные препараты (например, противораковые);
• если были перенесены вирусные инфекции (гепатит, краснуха, токсоплазмоз и другие);
• если кто-то из родителей подвергался облучению перед зачатиями;
• если в истории матери есть два и более самопроизвольных аборта на ранних сроках.

Всем беременным, включая тех, кто попадает в группу риска, проходят неинвазивные тесты на диагностику плода. К ним относятся скрининговые биохимические анализы: двойной тест в 11-13 недель (анализ крови и УЗИ) и тройной или четверной тесты в 16-18 недель.

Если результаты скрининга вызывают опасения и женщина относится к группе риска, врач может предпринять инвазивные процедуры. В случаях, когда пациентка не входит в категорию риска, но результаты анализов и УЗИ остаются сомнительными, может быть назначен один из инвазивных методов.

Решение о проведении диагностики принимается семейной парой на основе рекомендаций врача. Проведение исследования рекомендуется лишь в том случае, если вероятность серьезного заболевания у плода превышает вероятность осложнений от инвазивной процедуры. Важно учесть нюансы риска, которые могут различаться в зависимости от ситуации. Например, 7%-ный риск для женщины с тройняшками будет оцениваться иным образом относительно 7%-ного риска для женщины, которая сейчас беременна впервые после 10 лет бесплодия или нескольких выкидышей.

Противопоказания инвазивной пренатальной диагностики

Существуют относительные противопоказания к инвазивной диагностике, что означает, что даже при наличии противопоказаний исследование может оказаться необходимым. Например, угроза выкидыша может служить противопоказанием, но часто такая угроза возникает из-за некоторых аномалий развития плода, и исследование может помочь в выборе дальнейшей тактики ведения беременности, в то время как с должной терапией исследование может быть выполнено несмотря на риск.

К противопоказаниям могут также относиться аномалии матки, высокая температура, активные инфекционные заболевания, миоматозные узлы, которые располагаются на пути иглы, и расположение плаценты в месте введения иглы.

Как проводятся исследования?

Процедуры инвазивной диагностики обычно осуществляются в амбулаторных условиях. При этом обязательно наличие результатов лабораторных анализов (анализ крови и мочи, тесты на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С, мазок из влагалища и другие — по необходимости).

Выполнять инвазивные манипуляции должен квалифицированный специалист. Процедуры проводятся с использованием местной анестезии и под контролем УЗИ. Для обследования производится пункция передней брюшной стенки или доступ через канал в шейке матки — выбор способа зависит от местоположения плаценты в матке. В дальнейшем, не касаясь плода, осуществляется забор материала для исследования — ворсин хориона, амниотической жидкости или крови из пуповинной вены. Важно: к плоду не прикасаются, если целью обследования не является биопсия плода! Затем беременная женщина остается под наблюдением специалистов в течение 4-5 часов. В целях предотвращения возможных осложнений могут быть назначены специальные препараты. В случае возникновения осложнений, таких как угроза выкидыша или отслойка плаценты, пациентку могут госпитализировать и начать соответствующее лечение.

Виды инвазивной диагностики

К основным вариантам инвазивной пренатальной диагностики относятся:

• плацентарная биопсия (биопсия ворсин хориона);
• плацент центез;
• амниоцентез;
• кордоцентез;
• биопсия тканей плода.

Биопсия ворсин хориона позволяет проводить анализы на предмет хромосомного набора плода, включая диагностику синдромов Дауна, Эдвардса и Патау, а также выявление генетических мутаций. Первый метод выполнения предполагает влагалищный доступ: с помощью катетера (тонким трубочкой) через шейку матки вводится катетер для получения кусочка ткани хориона. Второй метод, абдоминальный, осуществляется с помощью шприца через переднюю брюшную стенку. Данная процедура проходит под ультразвуковым контролем, и биопсия ворсин хориона делается на сроке 11-12 недель беременности.

Результаты анализа становятся известны через 3-4 дня после забора материала. Поскольку процедура осуществляется до 12 недель беременности, в случае необходимости прерывание также производится до этого срока, что наиболее безопасно для женщины.

При выполнении биопсии хориона существует вероятность ложноположительных или ложноотрицательных результатов, что связано с явлением «плацентарного мозаицизма», когда геномы клеток эмбриона и хориона не совпадают.

Также имеется риск выкидыша, возникновения кровотечений, инфекции плода и усложнения беременности в случае резус-конфликта. При резус-конфликте у резус-отрицательной матери начинают вырабатываться антитела, которые могут разрушать эритроциты плода. Манипуляция может спровоцировать выработку этих антител.

Тем не менее, в общем, вероятность всех вышеуказанных осложнений остается низкой и составляет не более 2%.

Плацентцентез представляет собой получение пробы клеток плаценты, содержащих генетический материал плода. Эта процедура схожа с биопсией ворсин хориона, так как плацента развивается из хориона, но осуществляется в более поздние сроки — с 12 по 22 недели беременности. Результаты анализа также готовы через несколько дней. Основной задачей плацентцентеза является выявление хромосомных и генетических заболеваний у плода.

Под контролем УЗИ врач прокалывает переднюю брюшную стенку и берёт образец плаценты для анализа. Поскольку данные процедуры проводятся во втором триместре, обнаружение патологии может требовать более сложного прерывания беременности, по сравнению с более ранними сроками.

К осложнениям плацентцентеза относятся отслойка плаценты и угроза выкидыша, хотя вероятность этих событий остается минимальной.

Амниоцентез представляет собой процедуру извлечения околоплодной жидкости. Этот метод способен определить более широкий спектр показателей. Кроме анализа на генетические и хромосомные заболевания, также возможно оценивание биохимических показателей, что позволяет сделать выводы о возможных нарушениях обмена веществ. Например, с помощью амниоцентеза можно оценить зрелость легких плода (содержание лецитина и сфингомиелина), проверить наличие гипоксии или резус-конфликт. Резус-конфликт случается, когда антитела образуются против резус-положительных эритроцитов плода, что приводит к их разрушению и попаданию продуктов распада в околоплодные воды.

Исследование возможно начать на сроке 15-16 недель беременности. Под контрользом УЗИ шприц вводится в полость матки через переднюю брюшную стенку, откуда извлекают около 20-30 мл жидкости. Помимо самих околоплодных вод в пробу попадают и клетки плода (некоторые эпителиальные клетки), которые также подлежат анализу.

Результат анализа становится известен в течение 2-3 недель, так как для его выполнения требуются специальные среды, в которых полученные клетки должны размножиться, а также определенные методики и время для анализа.

Возможные осложнения включают выкидыш, подтекание околоплодных вод, инфекционные осложнения, мажущие выделения и ухудшение состояния при резус-конфликте. Вероятность этих осложнений ниже, чем при биопсии хориона.

Кордоцентез — это пункция сосудов пуповины. Процедура включает прокол передней брюшной стенки (под контролем УЗИ) с забором крови из пуповины. Исследование выполняется после 20-й недели беременности. Кордоцентез позволяет провести почти все анализы, доступные по обычному анализу крови (например, гормоны, биохимические параметры, инфекции и иммунологические состояния), а также помогает диагностировать генетические и хромосомные заболевания. Этот метод может использоваться как для диагностики, так и в лечебных целях, например, для введения лекарств или переливания крови плоду при тяжелом резус-конфликте.

Методы амниоцентеза и кордоцентеза также могут использоваться для диагностики инфекций в случае подозрения на возможность инфицирования.

Одним из возможных осложнений данной процедуры может стать риск прерывания беременности.

Биопсия тканей плода представляет собой диагностическую манипуляцию, которая проводится во втором триместре беременности под ультразвуковым контролем. Для выявления серьезных наследственных патологий кожи, таких как гиперкератоз и ихтиоз — заболевания, сопровождающиеся нарушениями процесса отшелушивания кожи и утолщением ее верхних слоев, а также внешним видом, напоминающим рыбью чешую, применяется биопсия кожных тканей плода. Процесс забора материала аналогичен уже описанным методам, но на конце специальной иглы, вводимой в матку, находятся щипцы, позволяющие извлечь небольшой фрагмент кожи плода. После этого проводится анализ, направленный на уточнение наличия наследственных кожных заболеваний. Также для диагностики мышечных заболеваний может быть выполнена биопсия мышц плода.

Как используют полученный материал?

Материалы, полученные в результате различных процедур, используются для анализа. Рассмотрим основные виды таких исследований:

• Цитогенетический — методом данного анализа выявляют наличие лишних или отсутствующих хромосом, что позволяет определить такие синдромы, как синдром Дауна (дополнительная 21-я хромосома), синдром Клайнфельтера (избыточная X-хромосома) и синдром Тернера (недостаток X-хромосомы у плода женского пола).
• Молекулярно-генетический — с его помощью исследуют наличие генетических нарушений внутри хромосом, приводящих к различным заболеваниям, таким как гемофилия, фенилкетонурия, мышечная дистрофия Дюшенна и муковисцидоз.
• Биохимический (включает определение степени зрелости легких плода и гипоксии) и другие анализы (например, оценка наличия и степени тяжести резус-конфликта).
  При условии соблюдения всех стандартов и рекомендаций проведения инвазивной диагностики основной риск этих процедур заключается в угрозе выкидыша, который составляет около 2-3%. Однако эта вероятность не превышает риск выкидыша у других беременных женщин. Тем не менее, полученные результаты имеют огромное значение для прогнозирования здоровья будущего ребенка, так как данные методы диагностики обладают высокой точностью.