Показания к амниотомии. Как делают амниотомию во время родов.
(148 оценок)
Людмила Петрова – акушер-гинеколог, которая имеет степень кандидата медицинских наук и трудится в НИИ акушерства и гинекологии Отта, расположенном в Санкт-Петербурге.
Процедура искусственного вскрытия плодного пузыря, или амниотомия, может вызывать беспокойство у женщин, ожидающих рождение ребенка. Не все пациентки понимают, зачем проводить эту манипуляцию, если предполагается, что воды могут отойти естественным образом во время родов. Попробуем прояснить ситуацию для будущих мам и ответить на этот вопрос.
Ранняя амниотомия
Во время родовой деятельности может возникнуть необходимость в ранней амниотомии, когда раскрытие шейки матки еще незначительное. Рассмотрим показания для ее проведения.
- Ситуации, требующие ускорения родовой деятельности:
- при слабой родовой активности (существует связь между низкой сократительной способностью матки и замедленным прогрессом родов на любом этапе первого и второго периода). Раннее вскрытие плодного пузыря способствует увеличенной выработке и выбросу простагландинов — активных веществ, которые активируют сокращения матки и усиливают родовую деятельность;
- при функционально недостаточном плодном пузыре (при «плоском» или «вялом» пузыре). Обычный объем околоплодных вод перед головкой плода составляет до 200 мл. При недостатке воды, что бывает при маловодии, оболочки стягиваются на головке плода. Уменьшение объема околоплодной жидкости часто связано с патологиями мочевыделительной системы плода, а также может наблюдаться при перенашивании. В случае подтекания вод при боковом надрыве плодного пузыря оболочки «вяло» свисают. Такой пузырь не выполняет свою функцию «гидравлического клина», что является причиной медленного прогресса родов;
- при многоводии, когда матка перерастянута из-за избытка околоплодной жидкости, что приводит к слабым сокращениям. Более чем в половине случаев причины многоводия остаются невыясненными. Многоводие может быть связано не только с патологиями амниона, но и с заболеваниями матери (например, диабет, воспаление мочеполовой системы), а также с проблемами у плода (гемолитическое заболевание или различные аномалии). Ранняя амниотомия помогает уменьшить объем матки, способствуя более эффективным сокращениям.
- Использование амниотомии с терапевтической целью:
- для достижения гемостатического (кровоостанавливающего) эффекта при кровотечении, связанном с частичным предлежанием или низким прикреплением плаценты, то есть в тех случаях, когда плацента располагается близко к выходу из матки. Ткани плаценты не могут растягиваться, оболочки во время схваток заставляют край плаценты отклоняться. Это может привести к отрыву участка плаценты от стенки матки и, как следствие, кровотечению. После амниотомии нижний сегмент матки с оболочками и плацентой поднимается, что предотвращает дальнейшее отслоение плаценты и прекращает кровотечение. Прижимание предлежащей части плода к стенкам таза также способствует остановке потери крови;
- для гипотензивного эффекта — снижение артериального давления во время родов у рожениц с поздним токсикозом (преэклампсия) или гипертонией. Уменьшенная в объеме матка после амниотомии оказывает меньшее давление на крупные сосуды, что приводит к снижению артериального давления.
- Показания со стороны плода, если во время дополнительных обследований выявлены угрозы для его жизнедеятельности:
- обнаружение зеленых околоплодных вод (с примесью мекония) при амниоскопии, что указывает на то, что плод испытывает кислородное голодание;
- нарушение кровотока в сосудах пуповины по данным допплерометрии;
- патологический тип кривых кардиотокограммы плода, который не требует кесарева сечения.
Запоздалая амниотомия
Иногда, даже при полном раскрытии маточного зева, плодный пузырь остается неповрежденным, и период выгнания проходит при неотошедших передних водах. Причины такой ситуации могут быть следующими:
- чрезмерная плотность оболочек препятствует их своевременному вскрытию под давлением внутри матки;
- чрезмерная эластичность оболочек может привести к их истончению, что иногда вызывает их выпячивание во влагалище;
- при «плоском» пузыре с малым количеством вод оболочки натянуты на головке плода и не могут вскрыться самостоятельно.
В подобных случаях период изгнания (второй, потужной период родов) увеличивается. Невскрывающийся плодный пузырь затрудняет вставку головки в таз и вызывает вытягивание вышележащих участков оболочек, что может привести к их отслоению от плаценты и кровянистым выделениям. В редких случаях ребенок может родиться в плодном пузыре с отслоившейся плацентой (в народе такие случаи называют «родился в рубашке»), что, как правило, сопровождается асфиксией. Чтобы избежать таких осложнений, чаще всего прибегают к запоздалой амниотомии, выполняемой уже во втором периоде родов. После вскрытия плодного пузыря родовая деятельность усиливается, и плод начинает перемещаться по родовому каналу.
Как проводят амниотомию. Ход процедуры
Перед тем как провести данную манипуляцию, врач тщательно обрабатывает наружные половые органы, а затем вводит указательный и средний пальцы в маточный зев до соприкосновения с плодным пузырем. Обычно эту процедуру выполняют на пике схватки, когда плодный пузырь наиболее напряжен, за счет ручного давления снизу вверх или с использованием инструмента с острым крючком для вскрытия оболочек. После этого акушер пальцами аккуратно разводит оболочки в стороны. Процесс является бесболезненным, поскольку в плодных оболочках отсутствуют нервные окончания.
Во время амниотомии врач оценивает оттенок околоплодных вод, так как это позволяет получить информацию о состоянии плода. В норме воды должны быть прозрачными. Если же они имеют зеленый цвет, это может свидетельствовать о том, что ребенок испытывает недостаток кислорода, что приводит к расслаблению кишечных мышц и смешиванию первородного кала с околоплодными водами. Жёлтые околоплодные воды могут быть признаком заболеваний, связанных с несовместимостью крови матери и ребёнка по резус-фактору или группе крови.
К счастью, серьезные осложнения, связанные с амниотомией, встречаются довольно редко. Тем не менее, эта процедура может вызвать ряд нежелательных эффектов, таких как боль и дискомфорт, возможность заражения, ухудшение сердечного ритма плода, выпадение пуповины или конечностей ребёнка, а также кровотечение из сосудов оболочек, шейки матки или места прикрепления плаценты (частичная отслойка плаценты).
Решение о проведении вскрытия плодного пузыря принимается только в случае необходимости и с согласия женщины. Плодный пузырь выполняет защитные функции и оберегает плод и матку от инфекций. Поэтому после излития околоплодных вод до момента рождения малыша не должно проходить больше суток. Сегодня временные рамки для этого стали еще более строгими, и считается, что для защиты от инфекции безопаснее, когда безводный период составляет не более 12 часов.
Какова роль плодного пузыря?
Околоплодные воды имеют большое значение. Они препятствуют образованию спаек между оболочками и плодом; защищают пуповину и плаценту (детское место) от давления со стороны крупных частей плода или маточных сокращений во время родов; обеспечивают легкое движение плода, необходимое для его правильного формирования; защищают плод от внешних ударов и травм; влияют на расположение и пропорции конечностей и тела плода; делают движения плода менее заметными для беременной женщины; целостность плодного пузыря предохраняет от инфекций и способствует раскрытию шейки матки в процессе родов — во время каждой схватки пузырь способствует расширению шейки. Обычно плодный пузырь разрывается, когда шейка матки раскрыта более чем на 6 см.
