АСИТ и лечение аллергии: что надо знать, прежде чем начать

Как лечить аллергический ринит и бронхиальную астму методом АСИТ

Ольга Жоголева — врач-аллерголог и иммунолог, кандидат медицинских наук, а также автор блога, посвященного вопросам аллергии.

Отзывы о методе АСИТ для лечения аллергии неоднозначные: некоторые пациенты отмечают положительный эффект, тогда как другие — нет. В чем заключается этот метод, что нужно знать о показаниях и противопоказаниях? Каковы основные отличия иммунотерапии от альтернативных методов лечения аллергии? В каких случаях может казаться, что АСИТ не дает результата, и что предпринять в таком случае?

Лечение аллергического ринита и бронхиальной астмы

Если вы заподозрили у себя или вашего ребенка наличие аллергии, обратились к специалисту и получили подтверждение диагноза, то стоит задуматься о лечении. Какие результаты можно ожидать от этой терапии?

Процесс лечения респираторной аллергии включает три основных аспекта:

• исключение контакта с аллергенами (самый надежный способ),
• подбор медикаментозной терапии для облегчения симптомов и их предотвращения (это необходимо, чтобы не испытывать неприятных ощущений во время контакта с аллергеном),
• аллерген-специфическая иммунотерапия (метод, направленный на “приучение” организма к аллергена).

Исключение контакта с аллергеном по праву считается наиболее действенным способом борьбы с аллергическими реакциями. Если избежать контакта не представляется возможным (например, при поллинозе или аллергии на пыль), то хорошим мероприятием будет промывание носа изотоническим раствором морской соли или хлорида натрия и применение барьерных спреев.

Дело в том, что прикрепление аллергенов к слизистой носа является обязательным условием для старта аллергической реакции. Если аллерген не сможет прилипнуть к слизистой, то реакция не запустится, аллергическое воспаление не возникнет, и проявления аллергии уменьшатся. 1

Медикаментозная терапия в аллергологии чаще всего имеет ступенчатый характер. Врач подбирает лекарства в зависимости от тяжести аллергического состояния и со временем может их усиливать. После достижения стабильности состояния иногда возможно уменьшение дозировки препаратов (например, в случае бронхиальной астмы).

Натуральное течение аллергии может приводить к ухудшению симптомов и потребности в больших дозах медикаментов. В этой ситуации лечение, подобранное ранее, может стать неэффективным, и пациент может ошибочно предположить, что он привык к лекарствам. Однако если привычные медикаменты перестали действовать, это может свидетельствовать о том, что симптомы аллергического ринита или бронхиальной астмы усилились, и требуется корректировка терапии.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)

Что делать, когда контакт с аллергенами продолжается, симптомы усиливаются, и терапию нужно усиливать? Как предотвратить прогрессирование заболевания, если избежать контакта невозможно, например, при аллергии на клещей домашней пыли? Можно ли “привыкнуть” к аллергену и перестать на него реагировать?

Иммунная система способна адаптироваться к аллергенам, формируя регуляторные клетки и антитела, которые могут выключать аллергическую реакцию. Это явление отмечают, например, люди, живущие с животными, на которые изначально у них была аллергия, но со временем симптомы исчезли. Также такой эффект наблюдается у пчеловодов, у которых со временем перестает возникать аллергия на укусы пчел.

Как часто это происходит? Можем ли мы рассчитывать на такую адаптацию естественным путем? К сожалению, лишь у небольшой группы пациентов отмечается сокращение симптомов со временем. У 80% людей, продолжающих контакт с аллергенами, симптомы, как правило, усугубляются, а болезнь может прогрессировать, что может привести к развитию астмы из аллергического ринита. 2

Что влияет на такое развитие событий? Почему у одних людей отмечается самопроизвольная толерантность к аллергенам, а у других возникают угрожающие симптомы? На данный момент ученые продолжают исследование, чтобы найти ответ на этот вопрос. В то же время им удалось разработать метод, который позволяет имитировать контакт с аллергеном, обеспечения возможность к адаптации — это и есть “аллерген-специфическая иммунотерапия” (АСИТ). 3

Какой вариант иммунотерапии выбрать

Сейчас иммунотерапия представлена в двух формах: подкожной (ПКИТ) и сублингвальной, или подъязычной (СЛИТ).

ПКИТ применяется на протяжении более ста лет и имеет обширную научную базу, подтверждающую ее эффективность. Вместе с тем, в последние десятилетия находит распространение другой метод — СЛИТ, который часто оказывается более удобным (не требует постоянных визитов к врачу) и комфортным (отсутствие инъекций), а также более безопасным (реакции, угрожающие здоровью, возникают реже).

Появление сублингвального метода вызвало вопросы: равнозначен ли он подкожному по эффективности? Сможем ли мы рассчитывать на такую же результативность СЛИТ, как и у ПКИТ? Оказалось, что это правда.

Независимое исследование, проведенное для сравнения подъязычного и инъекционного методов, показало, что их эффекты сопоставимы, а в некоторых случаях СЛИТ может быть даже более эффективным. 4

Иммунотерапия при аллергии, показания и противопоказания

Таким образом, показания к применению АСИТ:

• при аллергическом рините средней и тяжелой степени,
• при легкой контролируемой атопической бронхиальной астме,
• при среднетяжелой контролируемой атопической бронхиальной астме.

Ключевое условие:

• необходимо установить аллерген с помощью кожных проб или анализа крови на специфический IgE,
• при этом сенсибилизация к аллергену (положительные тесты) должна обязательно сопровождаться симптомами при контакте с ним.

Зачем нужна АСИТ?

• чтобы остановить процесс атопического марша, предотвратить развитие аллергии,
• для улучшения контроля над болезнью (увеличение эффективности медикаментов, чтобы симптомы возникали реже при том же лечении),
• для снижения необходимости в медикаментах (чтобы потребовалось меньше препаратов для контроля заболевания). Контроль аллергического заболевания — это комплекс мероприятий, позволяющий избежать симптомов при контакте с аллергеном,
• для достижения ремиссии (состояния, когда контакт с аллергеном не вызывает симптомов без применения медикаментов). Научные данные показывают, что АСИТ часто способствует многолетней ремиссии.

Когда АСИТ противопоказана?

• при тяжелой неконтролируемой астме (для начала терапии необходимо сначала достичь контроля заболевания),
• при психических расстройствах (сложно добиться сотрудничества с пациентом, так как АСИТ требует длительного участия в процессе),
• при декомпенсированных аутоиммунных заболеваниях (существует риск заниженной эффективности АСИТ на фоне иммуносупрессивной терапии; некоторые адьюванты в инъекционных препаратах могут спровоцировать обострение),
• при декомпенсированных хронических заболеваниях, в частности сердечно-сосудистых (АСИТ может спровоцировать аллергическую реакцию, которая может потребовать медикаментов, противопоказанных при данном заболевании),
• при определенных иммунодефицитах (существует риск пониженной эффективности),
• нельзя начинать процедуру во время беременности и грудного вскармливания (АСИТ может вызвать аллергическую реакцию, требующую применения препаратов, которые нельзя использовать в это время).

Когда стоит отложить АСИТ на некоторое время?

• при отсутствии контроля аллергического заболевания (требуется подобрать терапию, при которой симптомы аллергии не беспокоят),
• АСИТ на пыльцу растений не следует начинать в период цветения, лучше отложить его на зиму,
• при любых острых заболеваниях — иммунотерапию начинают лишь на фоне полного здоровья,
• во время беременности и грудного вскармливания,
• если симптомы поллиноза проявились впервые — рекомендуется наблюдать за симптомами в течение как минимум двух сезонов цветения, чтобы убедиться в их постоянстве,
• в случае детей младше 5 лет (наибольшее количество данных о безопасности и эффективности процесса имеется для детей от 5 лет и старше).

При каких состояниях АСИТ не всегда уместна?

• при атопическом дерматите. Если у пациента есть поллиноз, проявляющийся не только в виде аллергического ринита или астмы, но и в обострении атопического дерматита, АСИТ может облегчить проявления обоих заболеваний, однако основной целью остается лечение ринита или астмы. В ситуации, когда атопический дерматит сопровождается сенсибилизацией к домашним клещам, но аллергического ринита нет, существуют недостаточные научные данные и клинические критерии для определения эффективности АСИТ,
• при легких случаях аллергического ринита. Если симптомы минимальные и возникают всего несколько дней в году, необходимость в АСИТ весьма сомнительна,
• при оральном аллергическом синдроме. У людей с поллинозом, страдающими от перекрестной аллергии на фрукты и овощи, симптомы, настигнутые зудом и дискомфортом в ротовой полости могут исчезнуть на фоне АСИТ, но это происходит не всегда. Поэтому основной целью АСИТ остается улучшение течения ринита и астмы,
• при аллергическом конъюнктивите без сопутствующего ринита. На данный момент недостаточно данных о результативности АСИТ в таких случаях.

От чего зависит успех АСИТ

Что мешает успешному проведению АСИТ? Как повысить вероятность успешного лечения? Прежде чем рассказать о причинах неудач АСИТ, стоит напомнить о принципах данного метода.

Пациент получает препарат, содержащий строго определенную и безопасную дозу аллергена. Постепенно иммунная система заново знакомится с аллергеном и учится реагировать «правильно», воспринимая его как безопасный агент. Удивительным образом такая реакция способна подавлять аллергическую реакцию.

Чтобы добиться положительных результатов в терапии, потребуется время — минимум 3–5 лет. Существенное влияние на успех лечения оказывает общая доза аллергена, то есть количество аллергенного вещества, с которым сталкивается организм в ходе терапии. Очевидно, что для достижения толерантности к конкретной молекуле аллергена организм необходимо знакомить именно с этой молекулой или с веществом, имеющим схожую структуру.

Каковы самые частые причины неудачи АСИТ?

Первая причина: срок лечения слишком короток. Часто в первый год наблюдаются незначительные результаты. Особенно это касается поллиноза; важно осознавать, что степень выраженности симптомов может зависеть не только от состояния здоровья, но и от уровня концентрации пыльцы. Проще говоря, если вы начали получать аллергенную терапию с березой в первый год, и в этот период не замечаете улучшений, возможно, без терапии было бы еще хуже — сезон оказался тяжелым.

Что предпринять? Продолжайте лечение, фиксируйте с врачом, как протекал сезон в этом году, сколько медикаментов понадобилось, и оцените ожидания на следующий сезон цветения.

Вторая причина: вы получили недостаточно препарата. Регулярные пропуски приема, невнимательность и долгие перерывы могут снизить эффективность терапии. В результате иммунная система вырабатывает недостаточное количество регулирующих клеток и антител, что не позволяет ей эффективно ингибировать аллергический иммунный ответ.

Что предпринять? Строго придерживайтесь назначенного лечения, обсудите с врачом причины пропусков и составьте план действий на наступающий год.

Третья причина: ошибка в определении аллергена. Неправильный диагноз может стать причиной неудачного выбора препарата. Напоминаю, что диагноз устанавливается на основе симптомов и результатов обследования. Например, если у пациента ринит сохраняется в течение всего года, а лечение проводится только аллергенами березы, это может говорить о возможной аллергии на пыль или о неаллергическом рините, который будет проявляться вне зависимости от АСИТ.

Что предпринять? Обсудите с врачом необходимость проведения дополнительной диагностики. В таких ситуациях полезным инструментом может быть аллергочип.

Как вы можете видеть, для достижения успеха в этой терапии крайне важно активное сотрудничество между врачом и пациентом.

1 Rabago D., Zgierska Saline nasal irrigation for upper respiratory conditions. Am Fam Physician. 2009;80(10):1117.
2 Global Initiative For Asthma 2019
3 EAACI Allergen Immunotherapy Guidelines — Part 1: systematic reviews
4 Take a Breath of Real-World Evidence, EMJ, July 2018 — 34-39