Делаем »пуговку». Что такое проба Манту?

В нашей стране Манту ставят всем детям, начиная с годовалого возраста: многие молодые родители помнят, как у них в детстве на руке возникала маленькая «пуговка». Какова цель этого теста, какую информацию он может предоставить и какую помощь может оказать?

Туберкулез и его проявления

Проба Манту (также известная как туберкулиновая проба, проба Пирке, tуберкуллинодиагностика, tuberculin skin-test, PPD test) представляет собой иммунологический анализ на наличие в организме резистентности к туберкулезной инфекции.

Туберкулез — это хроническое бактериальное заболевание, причем это одна из главных причин смертности по всему миру. Возбудитель туберкулеза — микобактерия (палочка Коха), передается воздушно-капельным путем, например, при кашле, разговоре или чихании. Хотя первично инфекция поражает легкие, она также может затрагивать и другие органы. Большинство инфицированных людей никогда не заболевают туберкулезом, что происходит только у тех с ослабленной иммунной системой (в частности, ВИЧ-инфицированных), когда бациллы преодолевают защитные барьеры организма, размножаются и приводят к болезни.

Заразен только тот, кто имеет активную форму туберкулеза. Тем не менее, пациенты, которые начинают получать соответствующее лечение, становятся безопасными спустя всего 2 недели.

1. Кашель, продолжающийся более 3 недель (чаще всего при локализации туберкулеза в легких);
2. Боль в грудной клетке, кашель с мокротой и иногда с кровью;
3. Общее недомогание или быстрая утомляемость;
4. Потеря аппетита и веса;
5. Озноб, лихорадка и потливость в ночное время;
6. Риск передачи заболевания другим (при легочной форме);
7. Возможные изменения на рентген-снимках и положительные результаты мазков или культур.

Человек может обнаружить, что он инфицирован микобактериями, но не болеть и не быть заразным. Это состояние называется «латентной туберкулезной инфекцией».

• Нет выраженных симптомов;
• Не ощущает себя больным;
• Не способен передавать инфекцию другим;
• Рентген и анализы мокроты показывают нормальные результаты.

При переходе от латентной инфекции к активной форме болезнь становится заметной, и при поражении легких человек начинает быть заразным.

Как «работает» тест?

Реакция Манту возникает в ответ на введение туберкулина под кожу. В месте укола наблюдается специфическое воспаление, вызванное собиранием Т-лимфоцитов — клеток крови, ответственных за клеточный иммунитет. Основная суть реакции заключается в том, что частицы микобактерий привлекают к себе лимфоциты из близлежащих кровеносных сосудов кожи. Реагируют на туберкулин именно те лимфоциты, которые уже встречались с микобактериями туберкулеза. Если такая «встреча» имела место, число лимфоцитов становится больше, воспаление усиливается, и тест дает положительный результат.

Упрощая, можно сказать, что реакция организма на туберкулин имеет определенное сходство с аллергической реакцией. Но стоит сразу отметить, что положительный результат пробы Манту не является абсолютным доказательством наличия туберкулеза. Чтобы установить или опровергнуть диагноз, необходимо провести ряд других исследований: исключение возможной связи с вакцинацией БЦЖ; рентгенографию грудной клетки; анализы на микробиологическую культуру мокроты; ИФА (иммуноферментный анализ), который позволяет выявить антитела к туберкулезу; ПЦР (полимеразная цепная реакция), которая обнаруживает возбудителя туберкулеза, и другие. Часто, в сочетании с положительным результатом Манту, эти дополнительные методы позволяют окончательно подтвердить или исключить диагноз.

Противопоказания

• кожные заболевания;
• острые и хронические инфекции и соматические болезни в стадии обострения (пробу Манту проводят не ранее чем через месяц после исчезновения всех симптомов или сразу после снятия карантина);
• обострение аллергии;
• эпилепсия.

Иммунный ответ после вакцинации также может сказаться на чувствительности к туберкулину, и поэтому пробу Манту лучше планировать до вакцинаций. Если проба уже проведена, то вакцинацию — при отсутствии противопоказаний — можно делать сразу после оценки ее результатов. Если же Манту ставят после прививки, то туберкулиновую диагностику следует проводить не ранее чем через 4 недели после вакцинации.

Проведение процедуры

В нашей стране пробу Манту проводят ежегодно, начиная с 12 месяцев, независимо от результатов ранее проведенных проб. Для детей младше одного года пробу не делают, так как ее результат может быть неточным из-за особенностей развития их иммунной системы, что может привести к ложным отрицательным результатам.

Проба Манту вводится сидя, с использованием специального туберкулинового шприца под кожу (в среднем третий участок внутренней поверхности предплечья). После введения туберкулина появляется специфическое воспаление, известное как «пуговка».

Запрещается обрабатывать «пуговку» зелёнкой, перекисью или кремами. Необходимо избегать контакта ее с водой и другими жидкостями, так как это может повлиять на изменение кожи в месте инъекции и исказить результаты теста. Также нельзя заклеивать место укола лейкопластырем: под ним кожа может вспотеть. Родители должны следить за тем, чтобы ребенок не чухал «пуговку», чтобы избежать дополнительной аллергической реакции. Ненадлежащее обращение с местом, где был введен туберкулин, может повлиять на итоговый результат пробы.

Историческая справка
В 1882 году микробиолог Роберт Кох открыл метод окраски, который позволил ему идентифицировать и описать возбудителя туберкулеза — микобактерию туберкулеза, или палочку Коха. За это он получил Нобелевскую премию в 1905 году. В 1890 году Кох разработал водно-глицериновый экстракт из микобактерий, названный «туберкулин», который изначально предназначался для лечения туберкулеза, но не оказался эффективным. Тем не менее, это был важный шаг. Австрийский ученый Клеменс Пирке в 1907 году заметил, что при повторном воздействии туберкулина у пациента может возникнуть аллергическая реакция. Он предложил проводить туберкулин на поврежденной коже для диагностических целей (реакция Пирке). Позже французский врач Шарль Манту стал осуществлять внутрикожное введение туберкулина. Так был создан широко применяемый до сих пор туберкулиновый кожный тест, известный как реакция Манту. В России проба Манту начала применяться с 1965 года.

Оценка результатов

На 2-3 день после введения туберкулина образуется уплотнение кожи — папула. Она выглядит как слегка покрасневший и приподнятый участок кожи. Папула отличается от окружения своей плотностью, так как возникает за счет клеточной инфильтрации в месте введения туберкулина.

Через 72 часа с помощью прозрачной линейки (для определения максимального диаметра инфильтрата) измеряется и фиксируется поперечный размер инфильтрата в миллиметрах. Измеряется только размер уплотнения — покраснение вокруг его не свидетельствует о наличии иммунитета к туберкулезу или о зараженности.

• отрицательный — отсутствие инфильтрата (уплотнения), гиперемии (покраснения) или наличие уколочной реакции;
• сомнительный — наличие инфильтрата (папулы) любого размера или гиперемия без уплотнения;
• положительный — выраженный инфильтрат, папула диаметром от 5 мм и более. Такая реакция может быть слабоположительной (плотное уплотнение в пределах 15-16 мм) или гиперергической (выраженная). Гиперергическая реакция у детей и подростков считается при диаметре инфильтрата 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, также возможно появление везикулонекротической реакции с образованием гнойничков.

• гиперергическая (инфильтрат 17 мм и более) или выраженная реакция;
• долгий срок со времени последней вакцинации БЦЖ (более 7 лет);
• недавняя поездка в район с высокой распространенностью туберкулеза (социально неблагополучные районы или страны с высокой плотностью населения и низким уровнем жизни);
• контакт с носителем туберкулезной палочки;
• наличие в семье пациентов с туберкулезом или инфицированных этим заболеванием.

Место проведения теста. Если ребенок посещает дошкольное учреждение, проба Манту обычно проводится в процедурном кабинете детского сада. Обычно это плановая массовая туберкулиновая диагностика, о сроках которой родителей информируют заранее. Если ребенок не ходит в организованный коллектив, пробу Манту проводят в процедурном кабинете детской поликлиники под контролем участкового педиатра.

• первый положительный ответ (папула 5 мм и более) после отрицательного или сомнительного результата; усиление предыдущего ответа на 6 мм и более;
• гиперергическая реакция (более 17 мм), независимо от срока с последней вакцинации;
• реакция более 12 мм спустя год после вакцинации БЦЖ.

Через 72 часа измеряют размер папулы с помощью прозрачной линейки.

Наблюдаемый вираж проб, безусловно, побуждает врача анализировать случаи инфицирования за последние 12 месяцев. Например, если в течение трех лет результаты пробы составляли 12 мм, а на четвертый год они увеличились до 17 мм, то можно с большой вероятностью предположить наличие инфицирования. Важно при этом исключить все возможные влияния: аллергию на составляющие туберкулина, реакции на другие аллергены, недавние инфекции, а также факты свежей вакцинации БЦЖ или другими средствами и прочее. В таком случае следующими шагами должны стать комплексные диагностические мероприятия, проводимые совместно врачом и родителями, для исключения диагноза туберкулеза.

Бустерный эффект пробы Манту, подразумевающий усиление реакции (от английского «boost» — «увеличение»), возникает при частом (чаще одного раза в год) проведении теста (например, при подозрении на массовое инфицирование или контакте с больным туберкулезом). Этот эффект обуславливает повышение чувствительности лимфоцитов к туберкулину. Однако следует помнить, что у инфицированных туберкулезом людей со временем может наблюдаться снижение реактивности на туберкулин, что со временем может привести к ложным отрицательным результатам. У детей этот бустерный эффект проявляется менее выраженно, чем у взрослых, но все же проведение пробы Манту чаще одного раза в год нежелательно.

• размер поствакцинального рубца после иммунизации БЦЖ;
• период, прошедший с момента вакцинации или ревакцинации;
• показатели предыдущих проб и текущий размер папулы.

Рубец от вакцинации БЦЖ располагается на левом плече, в области границы верхней и средней трети. Обычно он округлой формы и его размеры колеблются от 2 до 10 мм, при этом средний размер рубчика составляет. Отмечается связь между величиной рубца и длительностью иммунной реакции после вакцинации. Например, размер рубца может указывать на то, что у большинства детей при его величине иммунитет длится определенный период, а при отсутствии рубца на протяжении первых двух лет жизни, если результат пробы Манту составляет 10 мм, это может свидетельствовать о наличии инфицирования.

• впервые замеченный размер папулы 5 мм и более после сомнительных и отрицательных реакций;
• увеличение на 6 мм по сравнению с данными предыдущего года, если они были положительными и вызваны БЦЖ;
• постоянная реакция с инфильтратом размером 10 мм и более;
• гиперергическая реакция вне зависимости от времени вакцинации;
• инфильтрат величиной свыше 12 мм спустя год после вакцинации;
• предрасполагающие факторы, такие как наличие в семье больных туберкулезом, контакт с инфицированными вне семьи, проживание в эндемичных регионах, низкий социально-экономический статус, низкий уровень образования родителей.

При наличии подозрений на инфицирование ребенка или подростка незамедлительно направляют к фтизиатру.

Если врачу не удается точно определить, вызван ли положительный результат пробы вакцинацией или инфицированием, сначала делается предварительное заключение о неопределенной причине положительного результата. Через 6 месяцев проба повторяется. Если повторный результат остается положительным или увеличивается, то без дополнительных исследований налицо инфицирование. В противном случае, если размер папулы уменьшается, можно предположить поствакцинальную природу позитивного результата предыдущей пробы.

Если результат положителен.

Если проба Манту показала положительный результат и при этом были исключены все возможные факторы влияния, такие как вакцинация БЦЖ и другими вакцинами, недавние инфекции, аллергия на компоненты туберкулина, то для подтверждения диагноза назначаются дополнительные исследования. К ним относятся рентгенография органов грудной клетки, микробиологический анализ мокроты и обследование членов семьи.

Дети и подростки, у которых впервые обнаружено инфицирование туберкулезом, имеют повышенный риск развития клинически значимого туберкулеза: предполагается, что у 7-10% таких пациентов может развиться первичный туберкулез с характерной симптоматикой. Поэтому такие пациенты должны находиться под наблюдением в противотуберкулезных диспансерах в течение года. В течение трех месяцев им назначается химиопрофилактика с использованием изониазида. По истечении этого срока ребенка переводят под наблюдение участкового педиатра как «инфицированного более года». Если в течение года у ребенка не наблюдается признаков гиперчувствительности к туберкулину и гиперергической реакции, его дальнейшее наблюдение осуществляется в обычном порядке. Важным моментом здесь является тщательный мониторинг результата ежегодной пробы Манту, так как увеличение реакции на 6 мм и более сигнализирует о возможной активации инфекции.

Дети, находящиеся в состоянии инфицирования более одного года, с гиперергической реакцией и увеличением реакции на 6 мм и более также должны находиться под наблюдением в туберкулезных диспансерах. Им назначается химиопрофилактика на три месяца. Если проба оказывается положительной, но предшествующая проба проводилась два и более года назад, ребенка классифицируют как «инфицированного с неопределенным сроком давности». В таких случаях рекомендуется проведение повторной пробы через 6 месяцев. По результатам второго теста будет принято решение о дальнейшем управлении в туберкулезном диспансере и необходимости химиопрофилактики.

Ключевые различия
Проведение пробы Манту часто связана с вакцинацией БЦЖ, и иногда родители могут неверно интерпретировать эти концепции. Важно понимать: вакцина БЦЖ (в отличие от многих других вакцин), хотя она и способна снизить риск тяжелых форм заболевания у детей до 80%, не обеспечивает контроль над инфицированием туберкулезом, так как не предупреждает само инфицирование. Профилактика туберкулеза основана, прежде всего, на раннем выявлении инфицированных людей и их адекватном лечении. Вакцина БЦЖ (бацилла Кальмета-Герена; Bacillus Calmette-Guerin) приготовлена из ослабленного живого штамма коровьей туберкулезной микобактерии Mycobacterium bovis, которая потеряла вирулентность для человека благодаря специальному выращиванию в искусственных условиях. Бациллы сохраняют достаточную антигенность для формирования иммунного ответа, что и позволяет вакцине быть эффективной в предотвращении туберкулеза. Стандартный график вакцинации БЦЖ включает: первую инъекцию в родильном доме на первых сутках жизни (при отсутствии противопоказаний); далее — в 7 лет с предварительной проверкой теста Манту (при положительном результате) и в 14 лет (также с контролем пробы Манту перед вакцинацией) для тех, кто не был вакцинирован в 7 лет. В регионах с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу проводится ревакцинация в соответствии с установленными сроками, однако её проводят только здоровым людям с отрицательной реакцией на тест на туберкулин.

Рабият Зайниддинова,
врач-неонатолог, канд. мед. наук,
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Данная информация на сайте является справочной и не предназначена для самостоятельной диагностики или назначения лечения. За медицинской консультацией обязательно обращайтесь к врачу.