Диагноз — аденоиды

Причины возникновения аденоидов. Разрастание носоглоточных миндалин — одно из наиболее частых заболеваний органов дыхания у детей: причины возникновения, диагностика, методы лечения.

(117 оценок)

Ваш ребенок стал менее активным и капризным, спит с открытым ртом, часто болеет и быстро утомляется? Что же может быть причиной ухудшения его самочувствия? Возможно, дело в аденоидах, о которых часто вспоминают уже тогда, когда их нужно удалять. Однако миндалины играют важную роль в защите организма от инфекций и выполняют функции в иммунной системе. Почему же они начинают разрастаться и из защитников становятся врагами?

Увеличение носоглоточных миндалин — распространенное заболевание среди детей, более известное как аденоиды. Причинами их разрастания могут быть генетическая предрасположенность, частые простуды и вирусные инфекции, такие как грипп или корь. Когда ребенку исполняется три года, его социальный круг расширяется: детский сад, друзья на площадке, театры и спортивные секции. Миндалины в этот период работают с повышенной нагрузкой, и если иммунная система ослаблена, они могут стать источником инфекций, увеличиться в размерах и вызвать множество серьезных ЛОР-заболеваний: отиты, аденоидиты, тонзиллиты, аденотонзиллиты, которые могут вызвать осложнения в других органах.

Аденоидные вегетации (или аденоиды, от греч. aden — железа и eidos — вид) представляют собой ненормальное увеличения (гипертрофия) глоточной миндалины, воспаление которой называется аденоидитом.

Хронический тонзиллит (в данной статье не рассматривается острый тонзиллит, то есть ангина) — это инфекционно-аллергическое заболевание с выраженными местными проявлениями, такими как стойкое воспаление небных миндалин и разрастание их ткани. Это заболевание у детей обычно комбинируется с хроническим аденоидитом и называется хроническим аденотонзиллитом.

Диагноз хронический аденотонзиллит устанавливается, когда защитные функции миндалин ослаблены или утрачены, и они превращаются в постоянный источник инфекции и аллергических реакций. Проявления хронического аденотонзиллита могут включать:

• затруднения с носовым дыханием. Степень нарушений зависит от размера и формы глоточной миндалины, obstructing airflow, а также от размеров и формы носоглотки и изменений её слизистой оболочки. Затруднения могут быть постоянными при значительном увеличении аденоидов или проявляться периодически, например, в периоды острых респираторных заболеваний или во сне, когда аденоиды увеличиваются из-за венозного застоя.
• присутствие слизисто-гнойного секрета в носоглотке, провоцирующего воспаление слизистой носа (хронический ринит) и тем самым ухудшающего носовое дыхание, что приводит к огрубению голоса и затруднениям в произношении звуков.
• снижение слуха. Аденоидные вегетации могут блокировать воздухопроводящую трубу, что приводит к тугоухости. Хронические воспалительные процессы в носоглотке могут приводить к бактериальному поражению среднего уха через слуховую трубу, вызывая средний отит (воспаление уха).
• храп и синдром обструктивного апноэ (нарушение дыхания) во время сна. Аденоиды блокируют дыхательные пути, заставляя ребенка дышать через рот, что приводит к снижению тонуса мышц глотки. Это вызывает изменения в направлении воздушного потока, что приводит к вибрации мягкого неба, проявляющейся храпом и даже эпизодами остановки дыхания (обструктивный апноэ). В результате те, кто испытывает проблемы с носовым дыханием как во сне, так и в бодрствующем состоянии, могут сталкиваться с постоянной усталостью, раздражительностью и ухудшением внимания и памяти.
• кашель, возникающий из-за раздражения слизистой оболочки глотки, обусловленным патологическим выделением, стекающим из носоглотки. Обычно такой кашель возникает во время сна или при пробуждении.

Распространенность этих заболеваний показывает зависимость от возраста: среди детей 2-3 лет она составляет всего 2%, от 3 до 7 лет — 5%, а в период полового созревания — до 14%. Следует отметить, что девочки чаще страдают заболеваниями верхних дыхательных путей по сравнению с мальчиками.

Миндалины — это участки иммунной системы, которые действуют как барьеры против инфекций слизистых оболочек и производят лимфоциты — клетки иммунной системы. Главная задача лимфаденоидного глоточного кольца (группы миндалин, расположенных вокруг входа в глотку из ротовой и носовой полостей) — поддержание нормальной иммунной функции слизистых оболочек. В состав этого кольца входят небные миндалины (которые находятся между дужками в области рта) и глоточная миндалина (расположенная в области свода носоглотки).

Факторы развития заболевания

До достижения семилетнего возраста дети обычно имеют умеренное физиологическое увеличение (гипертрофию) миндалин из-за их высокой активности в раннем возрасте.

Патологическая гипертрофия небных и глоточной миндалин возникает в результате микробной инфекции и часто возникает под воздействием частых респираторных заболеваний (ОРЗ) или воспалений среднего уха.

Согласно микробиологическим исследованиям содержимого лакун миндалин у детей в возрасте от 3 до 14 лет с хроническим аденотонзиллитом, важнейшую роль играют пиогенный стрептококк и золотистый стафилококк. Далее по частоте обнаружения идет бранхамелла (моракселла), а гемофильная палочка встречается реже. У большинства пациентов наблюдаются сочетания 2-4 микробов. Хронические воспалительные процессы в лимфоидном глоточном кольце развиваются не только из-за микробов, но и состояния иммунной системы организма. Риск заболевания значительно возрастает при наличии хронического аденотонзиллита у матери.

Классификация

Классификация аденотонзиллита делит его на типичную и атипичную формы хронического гипертрофического аденотонзиллита (при которых наблюдается патологическое разрастание ткани глоточной миндалины — аденоиды I, II, III степени).

Степени увеличения аденоидов:
аденоиды 1 степени — хоаны (от греч. choane — воронка) закрыты аденоидами на одну треть;
аденоиды 2 степени — хоаны закрыты аденоидами на две трети;
аденоиды 3 степени — хоаны полностью закрыты аденоидами.

Типичный хронический аденотонзиллит может быть:

1) Компенсированный — преобладает местное воспаление в небных и глоточной миндалинах, в то время как общие реакции организма могут ухудшаться только при обострениях хронического аденотонзиллита или респираторных инфекциях.

2) Субкомпенсированный — на фоне выраженного воспаления в миндалинах наблюдается умеренное ухудшение самочувствия (усталость, вялость, головная боль, суставные боли), частые обострения хронического аденотонзиллита.

3) Декомпенсированный — хроническое воспаление в миндалинах сопровождается полной недостаточностью местного иммунитета, выраженным ухудшением самочувствия и развитием серьезных сопутствующих заболеваний, таких как ревматизм, хронические заболевания легких, желудочно-кишечного тракта и других осложнений (паратонзиллярные абсцессы, хронический лимфаденит и др.).

Атипичный хронический гипертрофический аденотонзиллит с аденоидами I, II, III степени как особая форма заболевания похоже на типичный, но воспалительный процесс в миндалинах выражен слабо.

Специалисты отмечают, что аденотонзиллит влияет на частоту вирусных инфекций у ребенка, нарушает функцию ресничек, выстилающих слизистую оболочку носа (выполняющих функцию самоочищения), и затрудняет дыхание, вследствие чего мозг получает недостаток кислорода, что может привести к кислородному голоданию. Аденотонзиллит может способствовать развитию различных патологий, таких как нарушение формирования лицевого скелета из-за отсутствия носового дыхания, смещение зубов, воспалительные процессы в ушах, носу и околоносовых пазухах, а также воспалительные заболевания глотки, гортани и нижних дыхательных путей.

Диагностика

Осмотр ребенка осуществляет врач-отоларинголог. Диагноз устанавливается на основе внимательно собранного анамнеза и следующих обследований:

• фарингоскопия — это исследование ротовой полости. В процессе осмотра оценивают состояние ротоглотки, наличие слизисто-гнойного отделяемого на задней стенке глотки, а также состояние небных миндалин. Также можно оценить глоточную миндалину и степень увеличения аденоидов;
• Риноскопия — это процедура, позволяющая врачу осмотреть носовые проходы. Отоларинголог может проанализировать состояние носовой полости, выяснить, есть ли отеки и выделения. После применения сосудосуживающих капель, врач может обнаружить аденоиды, которые могут перекрывать хоаны. При глотании или произнесении слов у ребенка мягкое нёбо поднимается и касается аденоидов, что приводит к их колебанию и изменению отражений света, исходящих от миндалин;
• Эндоскопия носоглотки — исследование носоглоточной области с использованием риноскопа, который вводится либо через нос, либо через рот. Данное исследование отмечается высокой информативностью и безопасностью, а также возможностью делать фотоснимки или видеозаписи исследуемого участка;
• Рентгенография носоглотки и придаточных пазух позволяет точно определить степень аденоидного разрастания. Здесь используется боковая проекция для рентгенограммы. Для лучшего контраста носоглотки необходимо, чтобы пациент открыл рот.

Лечение

Лечение хронического аденотонзиллита у детей делится на консервативные (лекарственные) и хирургические методы.

Основная задача лечения хронического аденотонзиллита заключается в восстановлении нормального носового дыхания. Для этого рекомендуется закапывать в нос минеральную воду или препараты на основе морской воды (например, АКВАМАРИС, САЛИН), что помогает в механическом удалении корочек и слизи с микробами. Капли следует закапывать три раза в день в оба носовых прохода. Затем надо хорошо высморкаться. Кроме таких средств можно использовать водный настой зверобоя или ромашки (1 чайная ложка травы на полстакана кипяченой воды, настаивать на водяной бане). После промывания носа полезно использовать дезинфицирующие растворы (2-3% колларгол или протаргол, 20% альбуцид, сок каланхоэ или крепкий чай). Чтобы средство лучше попало на миндалины, ребенка лучше уложить на спину. В случае острого респираторного заболевания, после промывания носа, чтобы уменьшить отек воспаленной слизистой, также рекомендуется закапывать сосудосуживающие капли (например, НАЗИВИН, ОТРИВИН) три раза в день, но не более чем по 3-5 дней подряд.

Консервативное лечение применяют при умеренно увеличенных миндалинах и отсутствии осложнений. Оно должно проводиться в рамках местной поликлиники или стационара. Показанием к стационарному лечению служит неэффективность амбулаторной терапии. Обычно стационарное лечение длится от 10 до 15 дней, в зависимости от степени тяжести болезни.

Консервативное лечение основано на четырех основных методах, которые следует проводить в комплексе для достижения успешного результата в лечении хронического аденотонзиллита.

• Лечение воспалений в небных и глоточных миндалинах с помощью промываний, использующих фитопрепараты и биопрепараты.
• Лазерное облучение небных и глоточной миндалин.
• Иммуномодулирующая терапия с использованием раствора димефосфона как местно, так и внутрь.
• Дыхательная гимнастика и массаж.

Промывания. Врач-отоларинголог проводит промывания миндалин в амбулаторных условиях (не менее 10 сеансов с повторением курса каждые полгода). Промывание осуществляется с использованием раствора эвкалипта, разведенного 0,9% солевым раствором в соотношении 1:10, дважды в день с помощью специального аппарата — ирригатора ЛОР-1. Другой метод промывания — введение подогретого до 37 °C раствора лекарства в одну половину носа с помощью шприца и одновременное откачивание его из другой половины с помощью электроотсоса. Лакуны миндалин можно промывать обычным шприцем. Вместо настойки эвкалипта также применяются другие фитопрепараты, такие как настойки календулы и ромашки, а также биопрепарат — раствор прополиса. После промывания миндалин их обрабатывают 1% спиртовой настойкой эвкалипта. В тот же день, с тем же числом сеансов, врач-физиотерапевт проводит ингаляции с лекарственными растворами (эвкалипт, ИНГАЛИПТ) с помощью ингалятора.

Лазерная терапия. Облучение небных миндалин производится через рот, а глоточной миндалины — через нос (световод лазерного устройства вводится на глубину от 3 до 7 см, в зависимости от возраста ребенка, под контролем зрения через носовое зеркало). Используется красное и инфракрасное излучение (600-920 нм). Процедура облучения каждой миндалины длится 30 секунд и проводится один раз в день (возможно в поликлинических условиях), количество сеансов — 10, рекомендуется повторять курс каждый год. Также возможно одновременное промывание и лазерное облучение миндалин с применением устройства ирригатор ЛОР-1: через один из его каналов пропускается световод лазера, два остальных служат для подачи и откачивания лекарственных растворов.

Вместо лазерной терапии в зависимости от возможностей поликлиники или стационара могут быть предложены ультрафиолетовое облучение носа, электрофорез с медикаментами или токи УВЧ (ультравысокой частоты).

Иммуномодулирующая терапия. Такой подход способствует улучшению функциональной активности иммунной системы в целом. Для поддержания иммунитета у ребенка проводят промывания миндалин. При субкомпенсированном и декомпенсированном хроническом аденотонзиллите рекомендуется использовать 11% раствор димефосфона в комбинации с фитопрепаратами (настойка эвкалипта, настойка календулы), обладающими иммуномодулирующим действием. Процедуры проводятся ежедневно в течение 10-15 дней. Димефосфон также используется в виде 1% раствора для приема внутрь трижды в день на протяжении 14 дней.

Кроме того, назначаются препараты из группы бактериальных лизатов, которые содержат обработанные микроорганизмы, вызывающие заболевания верхних дыхательных путей и вызывающие выработку защитных антител: БРОНХОМУНАЛ, ИРС-19, ИМУДОН, РИБОМУНИЛ. Это помогает снизить частоту острых и хронических заболеваний, сократить их продолжительность и уменьшить тяжесть проявлений, а также предотвратить осложнения.

Применяются различные гомеопатические препараты для поддержания иммунитета при аденотонзиллите. На ранних стадиях заболевания положительный эффект дает закапывание в нос сока сырой моркови по 5-6 капель 4-5 раз в день. Дополнительно рекомендуется потребление этого же сока по 1/4 стакана в день независимо от возраста.

Дыхательная гимнастика для носа. Комплекс упражнений состоит из двух частей:

Перед началом нужно тщательно высморкаться в каждую ноздрю. Закрыв одну сторону носа (прижимая пальцем крыло), делаются глубокие вдохи и выдохи (рот закрыт) через одну ноздрю — 10 повторений, затем через другую — 10 повторений и через обе — 10 раз.

Закрывая одну половину носа (предварительная подготовка — такая же, как и в предыдущем случае), делается глубокий вдох одной ноздрей, задерживается дыхание на секунду, а выдох производится через другую, которая до этого была закрыта. Закрывая ту ноздрю, через которую произошел вдох, такие действия повторяются 10 раз, после чего упражнение выполняется для другой ноздри.

Эти дыхательные упражнения надо проводить ежедневно по 8-12 раз в день (как на улице, так и в помещении) на протяжении трех месяцев. Они помогают детям научиться правильно дышать через нос.

Массаж лица и шейной области способствует улучшению кровообращения и повышению тонуса кровеносных сосудов, всего рекомендуется 10-15 сеансов, повторять курс следует дважды в год.

В результате такого комплексного подхода ребенок значительно реже будет страдать от ОРЗ, что создаст условия для уменьшения размеров миндалин. Кроме того, по мере роста объем носоглотки у детей увеличивается, улучшая носовое дыхание.

В процессе консервативного лечения за состоянием ребенка должен постоянно следить отоларинголог. Если терапия оказывается неэффективной, а стойкие нарушения носового дыхания становятся причиной частых инфекций, ухудшения слуха, рецидивирующих отитов или синуситов, синдрома обструктивного апноэ во время сна, а также появления сопутствующих хронических заболеваний, может возникнуть необходимость в хирургическом удалении миндалин — аденотомии (аденоидэктомии).

Существует ряд противопоказаний для проведения аденотомии:

• аномалии развития мягкого и твердого неба, расщелины твердого неба;
• возраст до двух лет;
• заболевания крови;
• подозрение на онкологические заболевания;
• острые инфекции верхних дыхательных путей;
• период до одного месяца после профилактических прививок.

Оперативное вмешательство при аденоидах осуществляется в условиях стационара. Традиционная операция по удалению миндалин выполняется под местной анестезией. Хирург использует аденотом — металлическую петлю с длинной ручкой, где один конец является острым, позволяя осуществить удаление аденоидной ткани. В настоящее время доступны более современные подходы, такие как эндоскопическая аденотомия. При данной методике удаление лимфаденоидной ткани осуществляется при помощи эндоскопа — оптического устройства, аденотома или аспирационного аденотома. Аспирационный аденотом представляет собой полую трубку с расширенным концом, который служит для захвата ткани, соединённую с отсосом. Эта процедура проводится с использованием общего наркоза. Следует отметить, что лучшие результаты достигаются именно при эндоскопической аденотомии, обеспечивающей визуальный (зрительный) контроль, что является основным приоритетом. При «слепом» выполнении аденотомии есть риск неполного удаления аденоидной ткани, что может привести к повторным проявлениям заболевания, травмированию окружающих тканей, проблемам с «подвижностью» пациента и неправильным выбором размера аденотома и многому другому.

Если после операции период восстановления проходит без осложнений, ребёнок сможет вернуться в детский сад или школу на пятый день после аденотомии. Несмотря на удаление препятствий для нормального дыхания, многие дети продолжают дышать ртом. Эти пациенты требуют назначения дыхательной гимнастики для носа, которую следует проводить под контролем специалиста по лечебной физкультуре или в домашних условиях после консультации.

Какова же эффективность хирургического лечения? Консервативная терапия, в совокупности, является гораздо более предпочтительным и эффективным подходом. Даже после удаления миндалин, может произойти повторный рост ткани. Если это приводит к ухудшению носового дыхания и другим симптомам, необходимо проводить консервативное лечение. В случаях, когда аденоидные разрастания усугубляют хронические заболевания соединительной ткани бронхолегочной системы или желудочно-кишечного тракта, вновь потребуется хирургическое вмешательство.

Осложнения



Хронический аденотонзиллит может привести к возникновению паратонзиллярного абсцесса — гнойного воспаления тканей, расположенных около небных миндалин, что происходит из-за проникновения инфекции из лакун (неглубокие углубления на миндалинах). Это воспаление часто бывает односторонним и сопровождается высокой температурой выше 38,0 °C, резкими болями при глотании с одной стороны, которые отдают в ухо, и отказом от пищи. На пораженной стороне наблюдается припухлость лимфатических узлов, которые болят при пальпации. Ребёнок пытается держать голову наклоненной в сторону болезни. Рекомендуется постельный режим, антибиотикотерапия, обезболивающие и жаропонижающие средства, а также хирургическое вскрытие абсцесса при необходимости.

К возможным осложнениям также относится хронический лимфаденит — воспаление лимфатических узлов, находящихся рядом с лимфаденоидным глоточным кольцом, например, подчелюстных, что сопровождается их увеличением. Узлы обычно плотные, малоболезненные и подвижные. Лечение должно быть направлено на устранение основной проблемы.

Профилактика

Для профилактики аденотонзиллита необходимо своевременно лечить зубы и заболевания придаточных пазух носа, восстанавливать нормальное дыхание через нос и проводить закаливание организма. Чтобы избежать возможных осложнений заболевания, следует оперативно удалять патологически измененные миндалины. Кроме того, полезно ежедневно выполнять промывание носа раствором ромашки или зверобоя как гигиеническую процедуру, а затем тщательно очищать полость носа от содержимого.

Хайбула Маккаев
Профессор, заведующий ЛОР-отделением
ФГУ Московского Научно-исследовательского
института педиатрии и детской
хирургии Росздрава, доктор медицинских наук
Статья из журнала «Мама и Малыш» №5, 2006


Информация на сайте носит исключительно справочный характер и не должна использоваться для самостоятельной диагностики и назначения лечения. Для решения медицинских вопросов обязательно обратитесь к врачу.