Диагностика и лечение перинатальной энцефалопатии у малыша, факторы риска возникновения перинатальной энцефалопатии
(873 оценки)
Алла Вильниц, врач-невролог для детей, к.м.н, старший научный сотрудник НИИ детских инфекций Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) — это термин, который охватывает широкий круг различных поражений головного мозга, возникающих во время беременности и родов, и имеющих разные причины. ПЭП может проявляться по-разному. Например, у ребенка может быть синдром гипервозбудимости, что выражается в повышенной раздражительности, снижении аппетита, частых срыгиваниях во время кормления и отказе от грудного молока, нарушениях сна и трудностях с засыпанием. Редким, но более серьезным проявлением перинатальной энцефалопатии является синдром угнетенной центральной нервной системы, когда у детей значительно уменьшается двигательная активность – они становятся вялыми, у них понижен крик и повышенная утомляемость во время кормления; в самых тяжелых случаях сосательный рефлекс может отсутствовать. Хотя в большинстве случаев проявления перинатальной энцефалопатии могут быть незначительными, детям, пережившим это состояние, требуется повышенное внимание, а иногда и специализированное лечение.
Причины возникновения перинатальной патологии
К факторам риска развития патологии головного мозга перинатального происхождения относятся:
- Наличие у матери различных хронических заболеваний.
- Острые инфекционные заболевания или обострения хронических очагов инфекции во время беременности.
- Нарушения в питании.
- Молодой возраст женщины, ожидающей ребенка.
- Наследственные заболевания и расстройства обмена веществ.
- Патологии течения беременности (такие как ранний или поздний токсикоз, угроза прерывания беременности и др.).
- Патологические роды (стремительные роды, слабость родовой деятельности и пр.) и травмы, полученные во время оказания помощи при родах.
- Негативные воздействия окружающей среды, в том числе загрязнение (ионизирующее излучение, токсические воздействия от медикаментов, загрязнения от тяжелых металлов и промышленных отходов и др.).
- Недоношенность и незрелость плода с признаками различных нарушений его жизнедеятельности в первые дни жизни.
Стоит отметить, что чаще всего наблюдаются гипоксически-ишемические поражения центральной нервной системы, возникающие из-за нехватки кислорода, что происходит во время внутриутробного развития, и смешанные формы повреждений. Это объясняется тем, что практически любое неблагополучие в период беременности или родов может негативно сказаться на кислородном обеспечении тканей плода, особенно головного мозга. В некоторых случаях выяснить источник возникновения ПЭП оказывается невозможным.
Для объективной оценки состояния новорожденного в момент появления на свет используется 10-балльная шкала Апгар. Оцениваются активность ребенка, цвет кожи, выраженность рефлексов, а также функционирование дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Каждый параметр получает оценку от 0 до 2 баллов. Шкала Апгар дает возможность еще в роддоме определить, как адаптируется ребенок к условиям вне материнского организма в первые минуты после рождения. Сумма баллов от 1 до 3 указывает на тяжелое состояние, от 4 до 6 — на среднее, а от 7 до 10 — на удовлетворительное. Низкие показатели считаются факторами риска для жизни малютки и могут требовать неотложной интенсивной терапии.
К сожалению, даже высокие результаты по шкале Апгар не означают отсутствие риска появления неврологических расстройств, поскольку некоторые симптомы могут проявляться уже после седьмого дня жизни. Поэтому крайне важно рано выявлять возможные проявления ПЭП. Мозг ребенка обладает высокой пластичностью, и своевременное лечение в большинстве случаев позволяет предотвратить появление неврологических дефицитов, а также нарушений в эмоционально-волевой сфере и познавательной активности.
Течение ПЭП и возможные прогнозы
Перинатальная энцефалопатия проходит через три стадии: острый (первый месяц жизни), восстановительный (с первого месяца до года для доношенных детей, до двух — для недоношенных) и исход заболевания. В каждом из этих периодов можно выделить разные синдромы, и наиболее часто наблюдается комбинация нескольких из них. Такая классификация полезна, поскольку она помогает определять синдромы в зависимости от возраста ребенка, а для каждого из этих синдромов разработаны соответствующие схемы лечения. Степень выраженности каждого синдрома и их совокупность позволяют оценить тяжесть состояния ребенка, точно назначить терапию и оценить прогноз. Следует подчеркнуть, что даже минимальные проявления перинатальной энцефалопатии нуждаются в адекватном лечении для предотвращения неблагоприятных последствий.
Основные синдромы ПЭП включают:
Острый период:
- Синдром угнетения центральной нервной системы.
- Коматозный синдром.
- Синдром повышенной нервной активности.
- Судорожный синдром.
- Гипертензионно-гидроцефальный синдром.
Восстановительный период:
- Синдром повышенной нервной активности.
- Эпилептический синдром.
- Гипертензионно-гидроцефальный синдром.
- Синдром вегетативных дисфункций.
- Синдром двигательных расстройств.
- Синдром задержки психомоторного развития.
Исходы:
- Полное выздоровление.
- Задержка в психическом, двигательном или речевом развитии.
- Синдром гиперактивности с дефицитом внимания.
- Невротические расстройства.
- Вегетативно-висцеральные расстройства.
- Эпилепсия.
- Гидроцефалия.
- Детский церебральный паралич.
Дети с тяжелыми и среднетяжелыми поражениями нуждаются в стационарном лечении. Тем не менее, те, у кого выявлены легкие нарушения, могут быть выписаны из роддома и находиться под наблюдением невролога на амбулаторной основе.
Рассмотрим подробнее клинические проявления отдельных синдромов ПЭП, которые чаще всего встречаются в амбулаторной практике.
Синдром повышенной нервной активности проявляется в увеличенной спонтанной двигательности, беспокойном поверхностном сне, удлинении периода бодрствования, трудностях с засыпанием, часто без видимой причины возникающим плачем, активизацией врожденных рефлексов, переменной тонусом мышц и дрожью конечностей. У недоношенных детей этот синдром чаще всего сигнализирует о пониженном пороге к судорогам, что означает, что у болезни есть вероятность развития судорог, например, при повышении температуры или воздействии других раздражителей. При благоприятном течении болезни проявления постепенно уменьшаются и исчезают в период от 4 до 6 месяцев до 1 года. Если течение болезни неблагоприятно и лечение не начато вовремя, то может развиться эпилептический синдром.
Судорожный (эпилептический) синдром может проявляться в любом возрасте. В младенчестве наблюдается многообразие форм. Обычно можно увидеть имитацию безусловных рефлексов в виде периодических сгибаний и наклонов головы, напряжения рук и ног, поворота головы, разгибания одной из конечностей, эпизодов дрожания, подергиваний и имитаций сосательных движений. Поверьте, даже опытному специалисту иногда трудно установить природу возникших судорожных состояний без дополнительных исследований.
Гипертензионно-гидроцефальный синдром связан с избыточным количеством жидкости в области головного мозга, что приводит к повышению внутричерепного давления. Врачи часто объясняют родителям, что у ребенка диагностировано повышенное внутричерепное давление. Причины возникновения данного синдрома могут быть различными: переизбыток ликвора, нарушение его всасывания, или комбинация этих факторов. Основные симптомы, на которые ориентируются врачи и которые могут отслеживать родители, это темпы роста окружности головы малыша и состояние большого родничка. В норме, у доношенных новорожденных окружность головы при рождении составляет 34-35 см. В первое полугодие в среднем окружность головы увеличивается на 1,5 см в месяц (в первый месяц — до 2,5 см), достигая к шести месяцам примерно 44 см. Во втором полугодии скорость роста уменьшается, и к году окружность головы составляет 47-48 см. Беспокойный сон, частые срыгивания, монотонный плач в сочетании с выбуханием и пульсацией большого родничка и отклонением головы назад – это наиболее характерные проявления данного синдрома.
Однако следует знать, что большой размер головы может встречаться и у абсолютно здоровых детей и определяться их индивидуальными особенностями. Большие размеры родничка и его «задержка» закрытия часто наблюдаются при рахите. В то же время, недостаточный размер родничка приBirth может повысить риск возникновения внутричерепной гипертензии из-за неблагоприятных факторов (например, перегревание, повышение температуры и т.д.). Проведение нейросонографического исследования дает возможность правильно установить диагноз и выбрать нужную терапию. В большинстве случаев к концу первого полугодия жизни у ребенка наблюдается нормализация роста окружности головы. Однако у некоторой части детей к 8-12 месяцам может сохраняться гидроцефальный синдром, но без признаков повышения внутричерепного давления. В тяжелых случаях развивается полноценная гидроцефалия.
Коматозный синдром характеризует серьезное состояние новорожденного, оцененное по шкале Апгар в пределах 1-4 баллов. У детей, испытывающих данное состояние, наблюдаются сильная вялость и заметное снижение двигательной активности, вплоть до её полного отсутствия. Также угнетаются основные жизненно важные функции, такие как дыхание и работа сердца. В некоторых случаях возможно проявление судорог. Данное тяжелое состояние может сохраняться от 10 до 15 дней, и на его фоне отсутствуют рефлексы сосания и глотания.
Синдром вегето-висцеральных дисфункций обычно проявляется после первого месяца жизни на фоне повышенной нейронной возбудимости и синдрома повышенного внутричерепного давления с гидроцефалией. У новорожденных отмечаются частые срыгивания, замедленный набор веса, расстройства сердечного ритма и дыхания, а также нарушения терморегуляции. Изменения в цвете и температуре кожи, мраморный оттенок кожи и проблемы с желудочно-кишечным трактом также присутствуют. Часто данный синдром сопровождается энтеритом и энтероколитом, вызванными патогенными микроорганизмами, что усугубляет его течение, а также может сочетаться с рахитом.
Синдром двигательных нарушений может быть выявлен уже в первые недели жизни ребёнка. С рождения могут наблюдаться нарушения мышечного тонуса, как пониженного, так и повышенного характера, а также его асимметрия. Снижение или чрезмерное увеличение спонтанной двигательной активности также является характерным признаком. Данный синдром нередко сопутствует задержке психомоторного и речевого развития, так как аномалии в мышечном тонусе и наличие патологической активности (гиперкинезы) затрудняют выполнение целенаправленных движений, формирование нормальных двигательных навыков и овладение речью.
При задержке психомоторного развития ребёнок позднее начинает удерживать голову, сидеть, ползать и ходить. Признаки психического развития могут проявляться в виде слабого, монотонного крика, нарушения артикуляции, бедной мимики, запоздалого появления улыбки и задержки реагирования на зрительно-слуховые стимулы.
Детский церебральный паралич (ДЦП) представляет собой неврологическое расстройство, возникающее в результате раннего повреждения центральной нервной системы. При ДЦП наблюдаются нарушения в развитии, которые, как правило, имеют сложную структуру и включают двигательные расстройства, нарушения речи и задержку психического развития. Двигательные нарушения при ДЦП сказываются на функционировании верхних и нижних конечностей; страдает мелкая моторика, в том числе мышцы, отвечающие за артикуляцию, и глазодвигательные мышцы. У большинства детей наблюдаются различные нарушения речи, вариирующие от легких форм до полной неразборчивости. У 20-25% детей имеют место нарушения зрения, такие как косоглазие, нистагм и сужение полей зрения. Также у большинства детей выявляется задержка психического развития, а у некоторых наблюдаются когнитивные расстройства (умственная отсталость).
Синдром гиперактивности с дефицитом внимания представляет собой расстройство поведения, при котором ребёнок не способен правильно управлять своим вниманием. Таким детям тяжело сосредоточиться на заданиях, которые им неинтересны: они находятся в постоянном движении и не могут спокойно сидеть, часто отвлекаясь на незначительные стимулы. Их активность зачастую бывает чрезмерно бурной и беспорядочной.
Диагностика перинатального поражения головного мозга
Диагноз перинатального поражения головного мозга основывается на клинических данных и информации о ходе беременности и родах.
Дополнительные методы исследования служат вспомогательными инструментами, помогающими уточнить характеристику и степень поражения головного мозга, следить за динамикой заболевания и оценивать эффективность терапии.
Нейросонография (НСГ) представляет собой безопасный метод для оценивания состояния тканей мозга и ликворных пространств. Он помогает обнаружить внутричерепные повреждения и их характер.
Допплерография позволяет исследовать объем кровотока в сосудах головного мозга.
Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) используется для анализа функциональной активности мозга, основываясь на регистрации его электрических сигналов. На основе данных ЭЭГ можно оценить задержку в возрастном развитии мозга, межполушарные асимметрии и наличие эпилептической активности, а также ее локализацию в различных участках мозга.
Видеомониторинг — это метод, позволяющий оценить спонтанную двигательную активность ребёнка с использованием видеозаписей. Сочетание видео- и ЭЭГ-мониторинга позволяет более точно выявить характер приступов у младенцев.
Электронейромиография (ЭНМГ) является важным методом диагностики как врожденных, так и приобретенных заболеваний нервно-мышечного характера.
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются современными методами, обеспечивающими детальную оценку структурных изменений в головном мозге; однако их применение в раннем детстве затруднено из-за необходимости анестезии.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) помогает определить уровень обмена веществ и статус кровообращения в различных структурах центральной нервной системы.
Нейросонография и электроэнцефалография являются наиболее широко используемыми методами в контексте ПЭП.
При патологиях центральной нервной системы необходим визит к окулисту. Изменения, наблюдаемые на глазном дне, могут помочь в диагностике генетических заболеваний, определить степень внутричерепной гипертензии и оценить состояние зрительных нервов.
Лечение ПЭП
Как было упомянуто ранее, новорожденные с тяжелыми и умеренно выраженными поражениями центральной нервной системы в остром периоде требуют стационарного лечения. У большинства детей с легкими проявлениями синдромов повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и двигательных расстройств возможно ограничиться индивидуальным режимом, педагогической коррекцией, массажем и лечебной физкультурой, а также использованием физиотерапии. В качестве медикаментов чаще применяются фитопрепараты (отвары и настои успокаивающих и мочегонных трав) и гомеопатические средства.
Для лечения гипертензионно-гидроцефального синдрома учитываются степень выраженности гипертензии и наличие гидроцефального синдрома. При повышенном внутричерепном давлении рекомендуется приподнимать головной конец кроватки на 20-30 градусов, что можно осуществить, подложив что-либо под ножки кроватки или под матрас. Медикаментозное лечение назначает врач, эффективность которого оценивается по клиническим признакам и на основании данных НСГ. В легких случаях лечение ограничивается фитопрепаратами (например, отвары полевого хвоща или листьев толокнянки). В более сложных ситуациях может использоваться диакарб, способствующий снижению выработки ликвора и улучшению его оттока. Если медикаментозная терапия оказывается неэффективной, в особо тяжелых случаях может потребоваться нейрохирургическое вмешательство.
При выраженных двигательных расстройствах основное внимание уделяется массажу, лечебной физкультуре и физиотерапии. Медикаментозное лечение зависит от преобладающего синдрома: при мышечной гипотонии и периферических парезах назначают препараты, улучшающие передачу нервных импульсов (дибазол, иногда галантамин), а при повышенном тонусе — средства, способствующие его снижению, такие как мидокалм или баклофен. Для введения препаратов могут использоваться различные методы, включая пероральный и электрофорез.
Выбор препаратов для детей с эпилептическим синдромом зависит от конкретной формы заболевания. Дозировки противосудорожных средств (антиконвульсантов), а также время их приема определяются врачом. Изменение препаратов осуществляется постепенно, под контролем ЭЭГ, так как резкое прекращение препарата может увеличить частоту приступов. В настоящее время существует широкий спектр противосудорожных средств. Прием антиконвульсантов должен осуществляться только при подтвержденном диагнозе эпилепсии или эпилептического синдрома, при этом необходим контроль лабораторных показателей. Тем не менее, недостаток своевременного лечения эпилептических пароксизмов может негативно сказаться на психическом развитии. Массаж и физиотерапевтические процедуры противопоказаны детям с эпилептическим синдромом.
В рамках синдрома задержки психомоторного развития, помимо немедикаментозного лечения и социально-педагогической коррекции, используются препараты, стимулирующие мозговую активность, улучшающие кровообращение в мозге и способствующие установлению новых связей между нейронами. Выбор средств весьма разнообразен (ноотропил, луцетам, пантогам, винпоцетин, актовегин, кортексин и др.). Каждая схема медикаментозного лечения подбирается индивидуально, в зависимости от степени выраженности симптомов и переносимости препаратов.
Практически всем детям с ПЭП назначаются препараты витаминов группы «В», которые могут приниматься перорально, вводиться внутримышечно или применяться в рамках электрофореза.
К году жизни у большинства здоровых детей симптомы ПЭП перестают проявляться или наблюдаются лишь легкие проявления перинатальной энцефалопатии, не оказывающие заметного влияния на дальнейшее развитие. Частыми последствиями перенесенной энцефалопатии становятся минимальные мозговые дисфункции (незначительные расстройства поведения и обучения) и гидроцефальный синдром. К наиболее тяжелым исходам относятся детский церебральный паралич и эпилепсия.
Данная информация предоставлена с целью ознакомления и не является рекомендацией для самостоятельной диагностики и лечения. По медицинским вопросам следует обязательно консультироваться с врачом.
