Дисплазия тазобедренного сустава у ребенка: симптомы, диагностика, лечение и профилактика
(368 оценок)
Дисплазия тазобедренного сустава, о которой говорится большинством ортопедов и педиатров, характеризуется врожденным недостатком сустава, возникающим из-за его недоразвития, что может привести к вывиху или подвывиху бедра. Данная патология способна серьезно усложнить жизнь ребенка в дальнейшем и вызвать проблемы с походкой, а также дискомфорт в области тазобедренных суставов. Молодым родителям важно как можно раньше заметить первые признаки дисплазии, чтобы успеть провести необходимые лечебные и профилактические мероприятия для предотвращения прогрессирования этого заболевания.
Проявление дисплазии
Дисплазия тазобедренных суставов является самой распространенной аномалией опорно-двигательного аппарата у детей. На основе степени выраженности эту патологию можно разделить на три категории: предвывих, подвывих и вывих.
В случае вывиха бедра головка бедренной кости полностью утрачивает контакт с вертлужной впадиной, а при подвывихе — частично. При предвывихе наблюдается нарушение центрации головки бедра в суставной впадине.
Исходя из этого, можно выделить ключевые проявления дисплазии тазобедренных суставов.
Прежде всего, важно обратить внимание на ограничение разведенных бедер и асимметрию складок в области паха и ягодиц. На стороне, где присутствует поражение, складки будут более выражены и глубокие. При вывихе к вышеупомянутым симптомам добавляется укорочение конечности со стороны поражения. Следует отметить, что ограниченная подвижность бедер и асимметрия кожных складок могут не всегда обусловливаться дисплазией тазобедренных суставов, а также быть следствием нарушения тонуса мышц.
В наиболее тяжелых случаях, когда головка бедра полностью вывернута, можно наблюдать симптом щелчка. Он проявляется при сгибании ножек ребенка в коленях и тазобедренных суставах, а также при их дальнейшем разведении, когда головка бедра вправляется обратно в вертлужную впадину.
Если дисплазия была заподозрена слишком поздно и ребенок уже старше шести месяцев, то можно выявить ограничение разведения бедер и небольшое укорочение конечности. При полном вывихе укорочение будет значительно выражено, и походка ребенка будет нарушена. «Утиная походка» или перемежающаяся хромота характерны для двустороннего вывиха.
Диагностика дисплазии
Как же можно определить дисплазию на ранней стадии? В роддоме, сразу после рождения, возможно провести диагностическое УЗИ тазобедренных суставов. Этот метод абсолютно безопасен и может предоставить точные данные о наличии у ребенка серьезных аномалий, таких как вывих или предвывих тазобедренных суставов. Показаниями для проведения УЗИ могут служить все перечисленные ранее симптомы дисплазии. Для раннего выявления нарушений в развитии сустава ортопеды рекомендуют проводить УЗИ всем новорожденным. Однако, на практике, такое исследование чаще делают только при наличии подозрений на патологию или выявленных факторах риска.
Даже если специалист по УЗИ не заметил никаких отклонений, не стоит забывать: в один месяц малыша обязательно должен осмотреть ортопед, и в этом же возрасте желательно выполнить первое УЗИ тазобедренного сустава. Это является необходимым шагом для своевременного обнаружения дисплазии. С трех месяцев детям можно делать рентген-обследование тазобедренных суставов, которое даст наиболее точную информацию о наличии или отсутствии одной из форм дисплазии (вывих, подвывих, предвывих). Наибольшие трудности в диагностике представляет первая степень дисплазии, которая часто протекает бессимптомно и требует выполнения рентгенографии для установления диагноза. На рентгеновских снимках ранние признаки дисплазии выявляются по специальной схеме, позволяющей определить степень недоразвития тазобедренного сустава и положение головки бедра относительно суставной впадины. Основным показателем стабильности тазобедренного сустава считается угол наклона крыши суставной впадины. Чем более крутым он является, тем лучше устойчивость сустава. Исходя из этого критерия, можно выбрать оптимальные методы профилактики и лечения дисплазии тазобедренных суставов.
Структура тазобедренного сустава
Тазобедренный сустав представляет собой подвижное соединение костей, позволяющее им свободно двигаться друг относительно друга и выполняющее опорную роль. Это один из крупных шарообразных суставов нашего организма, который несет основную нагрузку при ходьбе, беге и переносе тяжестей. Можно представить его форму как шар, располагающийся в глубоком округлом углублении. Суставная впадина тазобедренного сустава создается тазовой костью и называется вертлужной (ацетабулярной) впадиной. В ней находится головка бедренной кости, соединенная с корпусом бедра через шейку. Чуть ниже шейки расположено костное возвышение, именуемое большим вертелом, к которому прикрепляются ягодичные мышцы. Суставная капсула тазобедренного сустава укреплена мощными связками, которые прикрепляются с одной стороны к тазовой, а с другой — к бедренной кости. Нормальная анатомия тазобедренных суставов определяется тремя ключевыми параметрами: угол наклона крыши тазобедренного сустава, степень центрации головки бедра в впадине и угол поворота шейки бедра относительно его корпуса.
Лечение и профилактика дисплазии
Известно, что у новорожденных и детей первых месяцев жизни в определенных условиях может происходить самоисправление головки бедра в суставной впадине. Поэтому ключевым моментом в успешном лечении является расположение ребенка с разведенными ножками. В теплых климатах, таких как в Африке, где матери носят детей на спине или животе с разведенными ногами и не пеленают их, уровень частоты данной патологии невысок, потому что такое расположение способствует правильному развитию тазобедренных суставов. В прохладных климатах, наоборот, распространено тугое пеленание, при котором ножки малыша прижаты друг к другу, что не создает условий для самоисправления, и частота вывихов остается высокой.
Для профилактики и лечения также важно избегать сведения бедер при пеленании. Свободное пеленание не только способствует раннему избавлению от вывихов, но и активизирует нормальное развитие и формирование угла крыши тазобедренного сустава при подвывихе, тем самым способствуя его устранению. Очень важно сохранить активность и подвижность суставов. Вероятность самоисправления и устранения подвывиха зависит от возраста ребенка: чем он младше, тем чаще происходит самоисправление, и тем больше времени есть для правильного развития крыши сустава. Наблюдая, как происходит вправление вывихов при определенных положениях малыша, а также учитывая, что природа вывиха до конца не ясна, всем новорожденным целесообразно проводить широкое пеленание, смысл которого заключается в разведении ножек ребенка в стороны. Для этого между ног малыша укладывают широкую пеленку (такое пеленание можно комбинировать с одноразовыми подгузниками, но пеленка должна быть плотной, чтобы исключить случайное сведение ног).
Сразу после рождения движения ребенка в тазобедренных суставах, как правило, свободны, и только позже может развиваться ограничение отведения. Это объясняется преобладанием физиологического тонуса сгибателей над разгибателями. С первых дней жизни в ежедневный комплекс гимнастики необходимо включать отводящие и круговые движения в тазобедренных суставах (по 3-5 раз), чтобы предупредить ограничение подвижности. Такая гимнастика особенно важна для детей с ограничением отведения бедер.
Большинство детей с легкими формами дисплазии (подвывих или предвывих с небольшим смещением головки бедра) завершаются нормальным формированием суставов благодаря свободному пеленанию и лечебной гимнастике. Если профилактические и лечебные мероприятия начаты до трех месяцев, это дает шанс на полное выздоровление. Поскольку клинические признаки могут проявляться не сразу, всем детям в три месяца необходим повторный осмотр у ортопеда. Система тройного обследования (в роддоме, в один месяц и в три месяца) позволяет выявить патологии тазобедренного сустава на ранних стадиях у большинства новорожденных. В большинстве случаев данные рентгенографий совместно с результатами осмотра позволяют установить правильный диагноз.
Что вызывает дисплазию?
Каждый год до 3% новорожденных получают диагноз «дисплазия тазобедренного сустава». Что стоит за этой проблемой? Существует множество теорий, объясняющих возникновение этого врожденного дефекта.
Одно из возможных объяснений заключается в пороках формирования органов и тканей, что происходит в течение первых двух-трех месяцев беременности. Основной причиной этого является неблагоприятное воздействие экологических факторов, таких как загрязнение и химические вещества, которые влияют на процесс закладки и развития тканей.
Наследственная предрасположенность также значительно увеличивает вероятность дисплазии, поэтому важно учитывать наличие в родословной родственников с заболеваниями тазобедренных суставов, дисплазией или врожденными вывихами бедер, а также системными заболеваниями, затрагивающими соединительную ткань. Гормональные изменения в организме матери оказывают влияние на развитие суставов плода. В конце беременности уровень окситоцина, гормона, способствующего родам, значительно возрастает. Этот гормон также увеличивает тонус мышц бедер плода, что может привести к подвывихам тазобедренных суставов. Поэтому у девочек дисплазия встречается в пять раз чаще, чем у мальчиков: плоды женского пола более подвержены влиянию материнских гормонов. Неправильное положение ребенка в утробе, длительные роды, особенно в ягодичном предлежании (когда ягодицы плода обращены к выходу из матки), а также тугое пеленание могут способствовать вывиху головок бедер из суставных впадин.
Консервативные меры
Анатомо-физиологические характеристики детей таковы, что их кости более гибкие и подвержены различным деформациям. Прочность и эластичность костной ткани зависят от соотношения белковых (остеина) и минеральных компонентов, которое обычно составляет 1/3. У младенцев остеина значительно больше, почти до 50%, что сопутствует их росту. Головка и шейка бедренной кости в основном состоят из хрящевой ткани. В условиях неправильного анатомического положения сустава во время роста у ребенка формируется и усугубляется деформация головки бедренной кости и вертлужной впадины. Чтобы выйти из этой ситуации, необходимо обеспечить правильное центрирование головки бедра в тазобедренном суставе, что приведет к улучшению анатомического соотношения в суставе.
Для лечения дисплазии тазобедренного сустава и центрирования головки бедра в суставной впадине разработаны различные типы отводящих шин. Все они призваны удерживать ноги ребенка в раздвинутом положении. Это создает условия для нормального развития крыши сустава. В первые 2-3 месяца жизни, если обнаруживается дисплазия тазобедренного сустава или симптомы вывиха, рентген не требуется для подтверждения диагноза, поскольку терапия будет одинакова. Она включает разведение ножек с помощью специальных распорок (мягкие шины типа подушки Фрейка или стремян Павлика), а также гимнастику с отводящими и круговыми движениями в тазобедренных суставах и массаж ягодичных мышц.
Лечение можно дополнить физиотерапевтическими процедурами, которые помогают расслабить мышцы, мешающие разведению бедер: используют парафиновые аппликации на суставы и электрофорез с кальцием и фосфором (количество сеансов определяет врач). В этом возрасте категорически не рекомендуется использование жестких конструкций, которые ограничивают движения конечностей, выполняемые младенцем. Оптимальная стратегия лечения детей с дисплазией, подвывихом и вывихом бедра — это сочетание правильного положения ребенка со свободой движений. Это задача не всегда решаемая, но, при поддержке врача и родителей, к ней нужно стремиться.
Важно, чтобы ребенок находился в отводящей подушке круглосуточно, до полного расслабления мышц бедер. Решение о снятии отводящих шин принимает лечащий врач. При этом, когда подушка Фрейка снимается, ноги остаются в положении отведения без каких-либо усилий. Это считается хорошим результатом терапии дисплазии.
При легкой степени дисплазии ребенку советуют носить данное устройство только во время сна. Как только основные параметры тазобедренного сустава нормализуются на рентгеновских снимках, отводящие шины можно снять.
Вопрос о завершении или продолжении лечения решается с помощью контрольных рентгенограмм. Если в течение 2-4 недель не удается вправить вывих, но терапия приводит к полному расслаблению мышц бедра, используют более жесткую фиксацию в сочетании с постоянным вытяжением. В этом случае гипсование производится в положении Лоренца (ноги сгибаются в тазобедренных суставах под прямым углом и бедра полностью разведены). Продолжение использования стремян Павлика и подушки Фрейка становится бессмысленным, так как они уже не помогают. Гипсовая повязка-распорка состоит из гипсовых гильз, наложенных на полусогнутые коленные суставы и соединенных вытягивающей рейкой в положении отведения. Этот же метод применяют при позднем вправлении врожденного вывиха бедра. Такие сложные конструкции используются в случаях позднего выявления врожденного вывиха, когда мягкие методы уже не дают результата. Поэтому важно акцентировать внимание на ранней диагностике.
При своевременном лечении дисплазии нормализация тазобедренного сустава происходит в течение 3-6 месяцев у 88-95% детей.
Все описанные методы нацелены на поэтапное мягкое вправление вывиха в тазобедренном суставе, что значительно снижает риск осложнений по сравнению с однократным закрытым вправлением под наркозом, которое не должно применяться. Часто такое вмешательство влечет за собой нарушение кровоснабжения сустава и его разрушение.
Дети с врожденным вывихом бедра старше года возможно разделить на несколько групп: те, кто не получал никакого лечения, те, кто пытались лечиться разными способами без успеха, и дети с остаточными проявлениями (подвывихами, последствиями закрытого вправления). Каждый случай требует индивидуального подхода в выборе метода терапии.
После вправления вывиха и снятия ортопедических шин назначается курс консервативного лечения: массаж, гимнастика и физиотерапия.
Радикальные меры
Невправимые вывихи, как правило, подвергаются открытому вправлению. Это операция, которая направлена на правильное позиционирование головки бедра в суставной впадине и при возможности на формирование нормальной впадины, которая будет выполнять опорные функции сустава. Этот процесс осуществляется оперативным методом.
Если вывих вправить удалось, операция на суставе не требуется. Однако может потребоваться внесуставная операция (для стабилизации сустава и обеспечения его опорной функции). Решение о проведении оперативного лечения можно отложить до 3 лет, когда ребенку легче переносить общий наркоз. При позднем выявлении (после года) вывиха бедра чем дольше откладывается оперативное лечение, тем хуже прогноз. Это связано с тем, что к году формирование тазобедренного сустава должно завершиться, поскольку в этом возрасте дети начинают ходить. После хирургического вмешательства рекомендуется соблюдать комплексный ортопедический режим, который подбирается индивидуально для каждого пациента, в зависимости от выраженности патологического процесса, а также проводить восстановительное лечение: лечебная гимнастика, физиолечение, массаж, грязелечение.
Если у вашего ребенка диагностирована дисплазия тазобедренных суставов, не стоит отчаиваться. На ранних стадиях это заболевание вполне можно вылечить. Важный момент — поддерживать контакт между врачом и родителями: многое зависит от своевременного и корректного выполнения рекомендаций лечащего врача. Помните, что здоровье и благополучие вашего ребенка во многом зависит от вас.
Александр Замлелов
Детский хирург-ортопед,
18 детская ортопедоневрологическая больница, г. Москва
Статья предоставлена журналом «9 месяцев» № 08 2007 год
Информация на сайте предназначена лишь для общего ознакомления и не является советом для самостоятельного диагностирования и назначения лечения. Обязательно проконсультируйтесь с врачом по медицинским вопросам.
