Почему можно мочить Манту и когда отменят ревакцинацию БЦЖ
(276 оценок)
Ежегодно в детских садах, школах и поликлиниках проводятся пробы Манту, вызывающие множество вопросов у родителей. Почему «пуговка» может увеличиваться или оставаться прежней? Зачем при неблагоприятной пробе Манту ребенка отправляют к фтизиатру? На эти и другие вопросы ответили ведущие специалисты в области детской фтизиатрии на VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной важным аспектам профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей и подростков.
Какова реальная необходимость реакции Манту, если все новорожденные получают вакцину БЦЖ от туберкулеза?
Вакцина БЦЖ предназначена не только для защиты от инфицирования туберкулезом, но и для локализации туберкулезного процесса в лимфатической системе в случае инфицирования, которое происходит в течение жизни примерно у 70-80% населения страны. Основная задача БЦЖ — предотвратить тяжелые формы генерализованного туберкулеза и уменьшить риск его поражения головного мозга и костной системы.
Эта вакцина отличается от других, создающих иммунитет к инфекциям. Вакцину вводят на 3-5-й день в роддоме, поскольку новорожденный еще не успел заразиться туберкулезом. Однако, как показывают текущие данные, не всем новорожденным делают БЦЖ – прививка предоставляется лишь 80% младенцев, так как некоторые имеют медицинские противопоказания, а другие отказываются от нее родители.
Реакция Манту не является прививкой, хотя в организм вводится туберкулин — продукт микобактерий. Это скрининговый метод диагностики, который сопутствует вакцине БЦЖ. Анализируя размер и качество папулы («пуговки»), можно понять, имел ли организм контакт с микобактерией туберкулеза, и выяснить, чем именно это было — прививка БЦЖ или инфицирование. Также это позволяет решать, нужна ли ребенку ревакцинация БЦЖ в 7 лет или необходимо дальнейшее обследование.
Еще одной, не так известной задачей реакции Манту, является оценка состояния взрослых. Именно семьи и родственники ребенка с неблагоприятной пробой Манту направляются на флюорографию, так как, скорее всего, ребенок мог заразиться от них. Это может помочь выявить туберкулез, например, у бабушки или дедушки, которые давно не проходили диспансеризацию, либо у других родственников, которые имели контакт — и, таким образом, остановить распространение болезни.
Благодаря главному фтизиатру России и средствам массовой информации мы узнали, что мочить Манту разрешено. Но откуда возникло указание, предписывающее не мочить Манту, которое давали на протяжении десятилетий?
Это указание появилось в эпоху, когда туберкулин вводился методом накожной пробы — пробой Пирке. Тогда капали каплю туберкулина и делали насечку — рассекали верхний слой кожи, эпидермис, специальным инструментом. Существовали опасения, что если грязная вода попадет на ранку, это может вызвать инфекцию — поскольку возможности гигиены в те времена были ограничены.
С переходом на пробу Манту привычка «не мочить» сохранилась, несмотря на отсутствие реальной необходимости, так как при проведении Манту туберкулин вводится внутрикожно, между эпидермисом и дермой. Таким образом, контакт с чистой водой уже не имеет значения. Однако травмировать место пробы не следует — тереть или чесать не рекомендуется.
Почему одно моему ребенку в саду делают пробу Манту, а брату в школе — Диаскинтест?
Медицинский персонал действует в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2017 года № 124н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан для выявления туберкулеза». Согласно этому документу, детям от 1 до 7 лет включительно делают пробу Манту, в то время как в возрасте от 8 до 17 лет применяется Диаскинтест.
Обе процедуры относятся к туберкулинодиагностике, позволяющей определить наличие в организме туберкулина — токсина, выделяемого микобактериями. Однако действующее вещество в пробе Манту представляет собой сложный «коктейль» белков, на которые у многих детей возникает аллергическая реакция. Часто только опытный врач-фтизиатр способен отличить такую реакцию от положительной Манту, указывающей на взаимодействие организма с туберкулезным возбудителем.
Диаскинтест — это современный препарат, разработанный после расшифровки генома микобактерии туберкулеза. Были выделены белки, отвечающие за развитие туберкулезной инфекции и не реагирующие на вакцину БЦЖ — именно они стали основой препарата. Диаскинтест — это идеальный инструмент для диагностики туберкулеза и раннего выявления детей из группы риска: доступный и недорогой. С его помощью удалось значительно снизить заболеваемость туберкулезом за последние годы. Но пока в Национальном календаре прививок сохраняется ревакцинация БЦЖ в возрасте 7 лет, фтизиатры продолжают использовать Манту до этого времени, чтобы оценить результаты и решить, нужна ли ревакцинация. Таким образом осуществляется отбор детей на прививку.
Но на данный момент многие дети к 7 годам уже не подлежат ревакцинации БЦЖ: проба Манту у них либо положительная, либо сомнительная — это было подтверждено крупным исследованием в Приморском крае. Таким детям не требуется ревакцинация, и им рекомендуется пройти Диаскинтест.
Как именно Диаскинтест помогает снизить заболеваемость туберкулезом?
Прежде всего, стоит упомянуть статистику по туберкулезу в России. Благодарю государственным программам противодействия туберкулезу, число заболевших и умерших сокращается теми темпами, которые не наблюдаются ни в одной другой стране. С 2008 года заболеваемость снизилась примерно на треть, а смертность — более чем в 2,5 раза. В 2017 году заболеваемость уменьшилась на 9,4%, а смертность – более чем на 17%.
В России была разработана стратегия ликвидации туберкулеза к 2030 году, направленная на минимизацию числа пациентов, чтобы эта проблема перестала быть глобальной. Какие меры помогут в этом?
Туберкулез — инфекция, передающаяся воздушно-капельным путем, она передается от взрослого к ребенку. Замечено, что дети в большинстве случаев болеют бессимптомно и составляют лишь 10% от общего числа случаев туберкулеза.
Итак, вредоносные бактерии могут находиться в воздухе. После попадания в организм может произойти инфицирование, при этом в большинстве случаев иммунная система справляется и болезнь не развивается, и в этом случае Диаскинтест покажет отрицательный результат. Однако если тест положительный, это свидетельствует о том, что бактерии активны в организме, и необходимо профилактическое лечение.
Если лечение не начать, возможно развитие туберкулезного процесса, что потребует более серьезного подхода. В детском организме есть возможность и самоизлечения, когда очаг туберкулеза ограничивается и формируется так называемый петрификат (кальцинат, поскольку вокруг пораженной ткани образуется защитная капсула из солей кальция).
Но в чем заключается опасность петрификатов? Они могут активироваться в условиях, когда иммунитет у ребенка ослаблен, например, при других инфекционных заболеваниях или в взрослом возрасте, если появится хроническое заболевание, к примеру, язва или сахарный диабет. Такие пациенты входят в группу риска по туберкулезу и проходят иммунодиагностику дважды в год. К факторам риска также относятся состояния, связанные со снижением иммунитета, как гормональная терапия или ВИЧ-инфекция.
Диаскинтест предоставляет возможность обнаружить активные микобактерии до мероприятия по образованию петрификата. Например, в Ростовской области в последние годы всем школьникам делали только Диаскинтест, и теперь у них не выявляют туберкулез. Все дети из группы риска успели пройти лечение до достижения подросткового возраста.
Существует ли риск гипердиагностики туберкулеза, если детей направляют к фтизиатру по результатам пробы Манту слишком часто?
Давайте проанализируем алгоритм профилактики туберкулеза у детей в России и разберемся в этом вопросе.
Если ребенку была выполнена прививка БЦЖ в роддоме, то до 7 лет проба Манту делается ежегодно. При положительной реакции педиатр должен исключить возможность аллергии и назначить Диаскинтест. При положительном результате Диаскинтеста ребенка направляют к фтизиатру для дальнейшей диагностики, которая может включать анализ крови Т-СПОТ.ТБ (используется вместо Диаскинтеста при наличии аллергии, либо у полных детей), а по его результатам может быть назначена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) грудной клетки, позволяющая выявить туберкулезные изменения в легких. МСКТ также проводят у детей старше 8 лет и подростков при положительных результатах Диаскинтеста.
Если ребенок не vaccinated в роддоме, ему необходимо сделать пробу Манту в течение первого года жизни, и если результат отрицательный, затем провести вакцинацию БЦЖ. Если реакция Манту положительная, это указывает на уже произошедшее инфицирование, и вакцину БЦЖ вводить нельзя, а ребенка продолжают наблюдать с помощью Диаскинтеста.
Для детей с медицинскими противопоказаниями (или отказом от туберкулинодиагностики) можно использовать анализ крови Т-СПОТ.ТБ наряду с кожными пробами.
Все эти методы диагностики проводятся при отсутствии клинических проявлений туберкулеза.
Какие признаки могут указывать на то, что у ребенка развивается туберкулез? На что следует обратить внимание?
Специалисты в области педиатрии хорошо знакомы с симптомами, которые могут быть поводом для беспокойства. Давайте перечислим их, чтобы помочь родителям. Важно провести дополнительные исследования для исключения туберкулеза в следующих ситуациях (независимо от того, сколько времени прошло с момента предыдущей туберкулиновой пробы):
- если ребенок получает адекватное лечение при ОРВИ, бронхите или фарингите, но состояние не улучшается в течение 7-10 дней;
- если кашель не исчезает более 2-3 недель даже после лечение;
- если наблюдаются длительные симптомы интоксикации, такие как постоянное легкое повышение температуры (субфебрильная температура) и ночная потливость.
Хотя присутствие этих симптомов не всегда указывает на развитие туберкулеза, нельзя игнорировать возможность его возникновения.
Ответы на вопросы родителей предоставили:
Валентина Александровна Аксенова, доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией детского и подросткового туберкулеза в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный детский фтизиатр;
Надежда Ивановна Клевно, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории туберкулеза у детей и подростков в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный внештатный специалист Центрального федерального округа по детской фтизиатрии;
Ирина Федоровна Довгалюк, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела детской легочной терапии, профессор кафедры фтизиатрии МАПО, главный фтизиопедиатр Северо-Западного федерального округа;
Людмила Николаевна Мотанова, доктор медицинских наук, профессор, главный детский фтизиатр департамента здравоохранения Приморского края, профессор кафедры госпитальной терапии и инструментальной диагностики Тихоокеанского государственного медицинского университета;
Лада Анатольевна Барышникова, доктор медицинских наук, заместитель главного врача по медицинским вопросам ГБУЗ «СОКПТД», главный детский фтизиатр Приволжского федерального округа;
Ольга Дмитриевна Баронова, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по амбулаторной медицинской помощи ГБУЗ СК «Краевой клинический противотуберкулезный диспансер» Министерства здравоохранения Ставропольского края, главный детский фтизиатр Северо-Кавказского федерального округа;
Людмила Анатольевна Шовкун, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой туберкулеза Ростовского государственного медицинского университета, главный фтизиатр Южного федерального округа.
Подготовила Ирина Суховей
