Виктория Ефимова — доктор психологических наук, психофизиолог, руководитель детской неврологической клиники «Прогноз» и проекта «ВСЕВОЗМОЖНО», а также доцент на кафедре возрастной психологии и педагогики семьи РГПУ имени А.И. Герцена.
Современное понятие «доказательная медицина» активно используется как родителями, так и специалистами, включая и нашу страну. С точки зрения логики, все выглядит просто: необходимо избегать вреда для ребенка, и все потенциальные преимущества должны быть обоснованы научно. Однако ситуация гораздо более сложная.
Принципы доказательности различных методов определяются через клинические исследования, которые выполняются по строгим правилам и стандартам. Один из ключевых моментов — использование «двойного слепого метода». Этот подход помогает минимизировать влияние личных предвзятостей как исследователей, так и участников. Очень важно, чтобы данные исследования были представлены в рецензируемых научных журналах, что создаёт дополнительный уровень проверки и подтверждения.
При работе с детьми, страдающими от нарушений развития, наибольшее внимание уделяется индивидуальному подходу к каждому ребенку. Это подразумевает, что даже самые обоснованные методики должны адаптироваться с учетом уникальных потребностей и обстоятельств каждого случая. Использование доказательной медицины в этой сфере предполагает наличие как качественных, так и количественных данных о результатах лечения, что необходимо для принятия обоснованных решений с учетом потенциальных рисков и преимуществ.
Также стоит отметить, что взаимодействие между родителями и медицинскими работниками в процессе принятия решений о лечении является критически важным. Родители должны быть активно вовлечены в процессы обсуждения и выбора оптимальных методов вмешательства, так как их знания о ребенке могут значительно обогатить процесс принятия решений. Таким образом, доказательная медицина не только ориентирована на научные данные, но и предполагает комплексный подход, учитывающий взаимодействие различных специалистов, родителей и самих детей.
Участие детей в исследованиях
Предположим, что в исследовании, которое продолжается 12 месяцев, участвует ребенок с диагнозом аутизм. Родители подписывают соглашение, согласно которому в течение года ни они, ни врач не будут осведомлены о том, получает ли ребенок лечение или плацебо (неактивное вещество, не оказывающее воздействия на здоровье). В этой ситуации родители также обязуются не вести ребенка на другие занятия и не давать никаких медикаментов.
Но тут уже возникает вопрос: найдутся ли родительские пары, готовые согласиться на такие условия? Этично ли предлагать плацебо, если врач уверен, что его методы могут оказать положительное влияние на симптомы аутизма у ребенка?
Как показывает практика, некоторые пациенты, принимающие плацебо, иногда отмечают улучшения. Поэтому на следующем этапе исследователи должны подтвердить, что эффект от лечения значительно превышает эффект от плацебо.
Когда речь идет о детях, ситуация усложняется: растущий организм продолжает развиваться, и в случае длительного исследования сложно установить прямую зависимость между терапией и результатами. Действительно ли повлияло лечение, или ребенка просто сильно ждал прирост в развитии? Возможно, в семье произошло что-то положительное, что сказалось на эмоциональном состоянии малыша? Или, может быть, его тайно возили к специалисту и все заслуги следует отдать именно ему?
Чтобы достичь самого высокого уровня доказательности, требуется провести большое количество рандомизированных контролируемых исследований. Эти исследования поддаются критической оценке независимых экспертов, на основе которых формируются метаанализы.
Критерии оценки доказательности регулярно пересматриваются. Обратите внимание на пирамиду из статьи 2018 года. Можно заметить, что большая часть методов, направленных на улучшение когнитивных функций детей с отклонениями в развитии, имеет лишь слабую доказательную базу. Чаще всего это «исследования случаев» или «сравнение случаев», когда проводилось сравнение детей с нарушениями и без них.
Что для родителей означает низкий уровень доказательности? Многие воспринимают это как потенциальную угрозу здоровью их детей. Некоторые даже полагают методы с низким уровнем доказательности запрещенными. На самом деле это лишь говорит о том, что в данное время не существует метаанализа по этой теме.
Следующий вопрос: почему их нет? Например, метод Альфреда Томатиса известен с середины XX века, о нем написано множество описаний, его применять можно в различных странах, но метаобзоров и метаанализов нет?
Стоит отметить, что для родителей важно быть осведомленными о возможных рисках и пользе рассматриваемых методов. Некоторым специалистам рекомендовано общаться с родителями на тему исследований, объясняя им, какие методики применяются, какие есть альтернативы и как может повлиять участие ребенка в исследовании на его здоровье и развитие.
Кроме того, родители могут обратиться за консультацией к независимым экспертом, чтобы получить более взвешенное мнение о целесообразности участия их ребенка в подобном исследовании. Это поможет им лучше разобраться в вопросах этики и безопасности таких исследований.
Также полезно учитывать, что общество и научное сообщество продолжают вести активные обсуждения относительно этичности проведения исследований с участием детей, что приводит к изменению практик и установлению новых стандартов. Такие изменения могут способствовать повышению уровня доказательности для ряда методов лечения, которые в настоящее время недостаточно изучены.
Проведение клинических исследований
Во-первых, такие исследования сложно организовать на людях, особенно когда дело касается детей. Существует международная конвенция, ограничивающая использование плацебо. Кроме того, ребенок неизбежно получит не только эту терапию, но и будет заниматься другими делами. По крайней мере, он продолжит взаимодействовать с семьей, что тоже сказывается на его развитии. Проведение исследований на грызунах — это совсем другое, здесь проще. Но метод Томатиса, как и другие терапии, направленные на работу с детьми, на животных проверить нельзя.
Во-вторых, как вы уже догадались, организация исследований, обеспечивающих высокий уровень доказательности, требует значительных затрат времени и финансов. Кто готов финансировать такие исследования и с каким намерением?
В нашей стране доказательная медицина находится на начальном этапе развития, поэтому для определения уровня доказательности приходится опираться на англоязычные источники. Даже само понятие — это перевод с английского: «evidence-based medicine», что означает «медицина, основанная на доказательствах».
Хотя может показаться, что метаисследования проводятся исключительно для блага пациентов, «доказательства» часто имеют иные, не всегда медицинские, цели:
- получение государственной поддержки;
- получение конкурентных преимуществ среди организаций, финансируемых государством.
Причем речь идет не только о нашей стране. В одном из отчетов ВОЗ прямо указывается: когда исследования по эффективности препаратов финансируются фармацевтическими компаниями, вероятность положительного результата тестирования возрастает в 5 раз по сравнению с другими источниками финансирования. Объективность может оспариваться также из-за того, что публикуют только успешные результаты, а о неудачах предпочитают умалчивать.
Учёные, занимающиеся исследовательской деятельностью, подают заявки на получение грантов. Некоторые темы получают финансирование довольно легко, а другие, менее интересные, остаются без поддержки. Кто решает, какие исследования стоит поддерживать? Спонсоры!
Следовательно, создается ситуация, когда те, у кого есть возможность инвестировать значительные ресурсы в научные проекты, могут влиять на их итоги. Остальные исследователи вынуждены довольствоваться лишь «описанием случаев».
Поэтому некоторые аналитики утверждают, что вся концепция доказательности в медицине искажает наше восприятие реальности. Это особенно актуально в таких сложных областях, как психиатрия и неврология.
Альтернативные методы
Но давайте вернемся к детям. Все уже осознали, что понятие «доказательная медицина» пришло к нам из-за границы. Интересно, как международные специалисты работают с методами, не имеющими доказательной базы, но всё равно применяемыми?
Когда врач объясняет родителям ребенка с отклонениями в развитии о возможных методах для улучшения состояния, в первую очередь он называет проверенные научные методы. Это те подходы, которые родители могут получить бесплатно и с гарантией — через систему медицинского страхования (и это тоже связано с нашей страной?).
Далее врач может рекомендовать методы, которые чаще всего именуются «альтернативными», уточняя, что они не обладают высоким уровнем доказательства. Это значит, что за такую реабилитацию родителям придется платить самостоятельно и искать центры, которые предоставляют эти услуги. Однако это не означает, что данные методы запрещены, поскольку информация о запрещённых и потенциально опасных для здоровья ребенка подходах всегда доступна в открытых источниках, включая сайт ВОЗ.
Итак, мы пришли к выводу, что важно осознавать, что у концепции «доказательная медицина» есть свои ограничения. Например, сторонникам доказательных методов в нашей стране придется отказаться от ряда привычных практик, которые сохранились с советских времен, таких как массаж новорожденным. В США и Европе массаж детям не назначают, и никто не будет уделять внимание этому вопросу в метаисследованиях, поскольку массаж считается «альтернативным» методом. Разумеется, необходимо также отказаться от физиотерапии — она присутствует лишь в нашей стране, и вряд ли кто-то заинтересован в продвижении электрофореза, когда фармацевтические компании США стремятся расширить свой рынок. Я уже не говорю о нейропсихологии и родной дефектологии — они также не присутствуют в ряду доказательных методов. Что же теперь, игнорировать логопедов?
Научные статьи обязательно необходимо изучать и проводить собственные исследования. Появляется всё больше механизмов для объективной оценки работы мозга. Но это явно не связано с «доказательной медициной».
