Как наблюдают за детьми в отделение реанимации недоношенных. Контроль за состоянием маленьких пациентов ведется круглосуточно

ВОЗ рекомендовала считать младенцев жизнеспособными, если они появились на свет не ранее 22-й полной недели и масса их тела достигла 500 г.

Дмитрий Дегтярев, профессор неонатологической кафедры РГМУ, осуществляет свою деятельность в отделении реанимации для недоношенных новорожденных Городской больницы № 8 при Комитете здравоохранения.

Плоды прогресса

До середины 1970-х годов прерождение новорожденных, появившихся на свет живыми на 28-й неделе гестации с массой 1000 г и более, было обязательным. Однако в 1975 году Всемирная организация здравоохранения пересмотрела эти критерии, предложив считать жизнеспособными детей, родившихся на 22-й полной неделе весом не менее 500 г. Россия приняла эти рекомендации ВОЗ, начиная с 1 января 1993 года. Безусловно, в крупных городах, таких как Москва и Санкт-Петербург, раньше существовали клиники, где врачи пытались решать подобные задачи. Однако чаще всего они подходили к этому с научной, исследовательской перспективы. За последние десять лет мы подготовили медицинский персонал, освоили современное оборудование и лабораторные устройства. Мы не стремимся изобретать что-то новое для ухода за глубоко недоношенными детьми, а скорее адаптируем уже существующие западные технологии, обладая большим опытом. Например, в 1999 году в США был разработан аппарат «Миллениум» для искусственной вентиляции легких у недоношенных детей. Спустя полгода он появился в нашем распоряжении благодаря помощи Внешэкономбанка.

Космическая станция

Поддержка жизни недоношенных детей сравнима с заботой о космонавте в длительном космическом полете. Необходимо тщательно контролировать параметры температуры и влажности в окружающей среде. Для этого используются кувезы с двойными прозрачными стенками, которые защищают новорожденного со всех сторон, а также дополнительные источники тепла. Температура внутри кувеза задается врачом в диапазоне 36°-37°С, принимая во внимание индивидуальные особенности ребенка, и поддерживается с высокой точностью, так как даже небольшое колебание в один градус может стать критичным как для здоровья, так и для жизни ребенка.

Младенец обкладывается датчиками, которые позволяют контролировать ключевые параметры: сердечный ритм, дыхательную активность, артериальное давление и уровень усвоения кислорода. Это организовано так, чтобы минимально беспокоить малыша. Все данные отображаются на мониторе, и вмешательство врача или медсестры происходит только при обнаружении отклонений от нормы.

У большинства глубоко недоношенных новорожденных легкие недоразвиты и требуют длительной поддержки в виде вспомогательной вентиляции. Мы отдаем предпочтение аппаратам, которые не мешают ребенку совершать самостоятельные дыхательные движения, а наоборот — поддерживают их, если они недостаточно сильные.

Критически важной задачей является питание. В первые дни его жизни малыш может усвоить лишь несколько миллилитров молока, поэтому необходимые питательные вещества вводятся непосредственно в кровеносные сосуды с помощью очень тонких трубок.

Таким образом, этот путь развития, который ребенок должен был пройти в утробе, мы помогаем ему осуществить искусственно, устраняя факторы, мешающие его внеутробному существованию. Если малыш родился на 22-й неделе, ему потребуется не менее 14-18 недель для выхаживания. При наличии заболеваний процесс восстановления может занять месяцы. Наиболее уязвимой частью у таких детей остается головной мозг. К сожалению, мы не всегда можем спасти их жизни.

Жизнь во что бы то ни стало?

Наши специалисты прилагают все усилия для спасения ребенка даже в тех ситуациях, когда ясно, что у него в будущем вероятны серьезные проблемы с здоровьем. Никто из врачей не может взять на себя моральную ответственность за прекращение поддержки жизни новорожденного. В России нет законов, регулирующих остановку лечения тяжелобольного недоношенного ребенка, как, например, если у него в результате родов наблюдаются необратимые повреждения головного мозга. В то время как в других странах этот вопрос решен законодательным путём. В США решение принимается совместно тремя сторонами: врачами, родителями и представителями религиозной общины, к которой принадлежит семья.

Воспоминание о боли

Возможно, столь трудное начало жизни оставляет отпечаток в нервных клетках мозга, что в свою очередь сказывается на будущей судьбе человека, даже если он вырастает без серьезных проблем со здоровьем. У некоторых недоношенных детей проявляются таланты в музыке, поэзии, науке или живописи, в то время как другие сталкиваются с трудностями при освоении элементарных социальных навыков. О причинах этого трудно судить: возможно, это связано с врожденной незрелостью, несовершенством существующих методов лечения или памятью о боли — неизвестно. Тем не менее, при правильном подходе к уходу и лечению, поддержке родителей и использовании специальных программ обучения и психологической помощи у многих из них есть шанс на полноценную жизнь. Врачи и медсестры решают лишь часть проблем, в то время как большинство задач остаются на плечах родителей и общества.

Дмитрий Дегтярев,
главный неонатолог Москвы

Академик РАЕН, профессор Галина Яцык является руководителем Федерального центра реабилитации недоношенных и маловесных детей Минздрава России.

Шестеро из десяти

Несмотря на то, что к 22-й неделе гестации, когда вес ребенка достигает около 500 граммов, основные системы жизнедеятельности уже функционируют, все органы малыша все еще требуют дополнительного времени для адаптации к условиям вне матки. В настоящее время можно утверждать, что современные медицинские достижения позволяют не только в большинстве случаев сохранить жизнь таким недоношенным детям, но и обеспечивать им положительный прогноз через своевременную и комплексную реабилитацию.

Безусловно, дети с экстремально низкой массой тела рождаются крайне редко: от общего числа недоношенных новорожденных это всего 0,01%. Хотя по цифрам это кажется незначительной долей, за ними стоят судьбы маленьких людей и их родителей. Из десяти глубоко недоношенных детей четверо становятся инвалидами, но шестерых из них мы можем успешно выходить, и они адаптируются к жизни в обществе.

Шаг за шагом

Наше отделение является единственным в Москве, где проводится уход за глубоконедоношенными детьми на этапах их выхаживания и реабилитации. Недавно на базе часов о́тделения был создан Федеральный центр реабилитации маловесных детей, что позволяет нам принимать малышей не только со всей страны, но и из-за границы. Наша клиника одной из первых начала принимать детей вместе с их матерями из родильных домов, осознавая, как важно не разделять их. Однако на сегодняшний день мы можем принять лишь около 40 младенцев, хотя число желающих значительно превышает этот лимит.

Период второго этапа выхаживания завершается, когда новорожденный начинает самостоятельно сосать, набирать вес и может находиться в обычной палате, не нуждаясь в специализированном уходе. Таких детей мы с уверенностью выписываем домой, под наблюдение участковых специалистов.

На третьем этапе реабилитации мы активно вовлекаем в процесс восстановления пап, бабушек и других родственников детей, что приносит положительные результаты.

Все вместе

Иногда к нам поступают дети в состоянии сильного истощения, когда за полгода они прибавляют в весе всего 200-300 граммов. В таких случаях очень важно быстро установить причину, поскольку это способствует более эффективному лечению. Работая в тесном сотрудничестве со специалистами нашего центра: эндоскопистами, консультантами по вопросам питания, аллергологами, гастроэнтерологами, врачами физической реабилитации, невропатологами и прочими профессионалами, мы разрабатываем стратегию реабилитации этих детей, включая комбинацию диеты и традиционных и нетрадиционных методов лечения. Благодаря современному лабораторному оборудованию нам удается справляться со многими заболеваниями. Мы готовим детей с проблемами сердечно-сосудистой системы к операциям и проводим консервативное лечение до тех пор, пока их состояние не позволит провести хирургическое вмешательство.

Дать шанс

В дальнейшем дети, которые родились раньше срока, зачастую не имеют больших проблем со здоровьем по сравнению с доношенными. Безусловно, это касается не тех, кто относится к группе с экстремально низкой массой тела, которых еще называют микробеби. Эти крошки представляют собой особую категорию среди недоношенных новорожденных. Уход за такими детьми является чрезвычайно сложной задачей. Порой все усилия оказываются тщетными из-за серьезной сопутствующей патологии. Однако среди моих пациентов есть примеры, которые подтверждают — нужно продолжать борьбу за каждого ребенка, использовать любую возможность для создания условий для его выживания! Среди моих пациентов есть девочка, родившаяся с весом 870 граммов, у нее были противопоказания, которые пришлось удалять оперативно. Сейчас ей уже пять лет, и, несмотря на тяжелые условия ее рождения, она замечательный ребенок, красавица. А также один из моих пациентов, появившийся на свет 33 года назад с весом 1300 граммов, до сих пор меня поздравляет с праздниками. Он отслужил в армии, создал семью и стал крепким здоровым человеком.

Я абсолютно уверена: если ребёнок родился живым, необходимо сделать все, чтобы он стал полноценным взрослым. Мысль о том, что жизнь существа, которое умещается в ладони, целиком зависит от меня, придает мне сил.

Галина Яцык,
руководитель отделения для недоношенных детей НИИ
педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН.

Кандидат медицинских наук Евгения Карачунская внедряет в практику развивающийся в Москве метод катамнеза.

Дело времени

В течение прошедшего года в нашем медицинском центре было зарегистрировано 13 новорожденных с крайним дефицитом массы тела. Сразу после родов они попадают в отделение реанимации для младенцев, где проходят длительный курс искусственной вентиляции легких. Глубоконедоношенные ребятишки постоянно находятся в кувезах, подключенных к специальным аппаратам. У таких новорожденных часто наблюдается синдром апноэ, который проявляется в том, что они могут забывать о дыхании. У них быстро происходит потеря тепла, они неспособны самостоятельно поддерживать нужное артериальное давление, и часто им требуется вводить препараты для его стабилизации. Основные трудности, с которыми сталкиваются такие дети, завязаны на незрелости сосудистой системы: их сосуды невероятно тонкие и не умеют адекватно сжиматься и расширяться.

Первое, что мы можем сделать для диагностики наших маленьких пациентов, — это провести ультразвуковое исследование, которое осуществляется не ранее третьих суток после рождения. Это позволяет определить наличие или отсутствие кровоизлияний в головной мозг. Дальнейшие ультразвуковые обследования назначаются с интервалом в три дня.

Большинство серьезных проблем, возникающих у недоношенных малышей, обнаруживается в процессе лечебного ухода, когда ребенка переводят из реанимации в терапевтическое отделение. Например, у таких детей может развиться ретинопатия — отслойка сетчатки. Все глазные патологии должны решаться до достижения ребенком одного года. На протяжении первого года жизни ему необходимо пройти все требуемые операции для сохранения зрительного прояснения, а диагноз следует устанавливать в течение первого месяца после рождения.

• Если новорожденный появился на свет с крайне низкой массой — без сердечной и дыхательной активности, можно предполагать, что у него будут проблемы со здоровьем, однако серьезность этих проблем предсказать невозможно. Нельзя делать вывод о возможной инвалидности в момент, когда врачи проводят реанимацию младенца. Это абсолютно неверно. Мы встречали четырехлетнюю девочку, которая родилась с весом 600 граммов. Я не могла поверить, насколько она здорова!
• Основные мероприятия по реабилитации чаще всего приходятся на первый год жизни. Если же тяжелый диагноз устанавливается ближе к году, то речь уже идет не о медицине, а о социальной реабилитации.

Что такое катамнез?

В настоящее время в Москве активно развивается система катамнеза (от греческого kata — здесь и mnemoneuo — вспоминаю). Основная цель катамнестических отделений — координировать неврологическое, офтальмологическое и педиатрическое лечение, а также помочь родителям понять, к кому обращаться за помощью. Все проблемы необходимо решать одновременно: необходимо уделять внимание и состоянию глаз, и нервной системе, и работе кишечника. Обычно к катамнестическим отделениям прикреплены научные кафедры, где можно получить консультацию у доцентов и профессоров, а также собрать консилиум специалистов.

Вот адреса, которые могут оказаться полезными родителям недоношенных детей:

• Научный центр здоровья детей РАМН (второй и третий этап лечения и реабилитации недоношенных). Ломоносовский пр-т, 2/62, т. 132 7492.
• Центр планирования семьи и репродукции (отделение катамнеза). Севастопольский пр-т, 24, т. 332 2915.
• Институт питания (аллергические пробы, подбор диеты, проблемы с пищеварением, диатез, дисбактериоз). Каширское ш., 5, т. 113 1995.
• Центр коррекционной педагогики (неврологические расстройства, задержка речи). Погодинская ул., 8, к.1, т. 2452530.
• Нефро-урологический центр при ДКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова (заболевания почек, нефриты, пиелонефриты, пороки развития мочевыводящей системы). Ул. Садовая-Кудринская, 15, т. 254 9129.
• Консультативное отделение сосудистой хирургии, т. 254-05-38.
• Детский городской ортопедический центр при ДГБ № 19 им. Т.С. Зацепина (проблемы с опорно-двигательным аппаратом, дисплазия тазобедренных суставов). Ул. Б. Черкизовская, владение 12, т.: 168 8646, 587 3465.
• Клиника глазных болезней им. Гельмгольца. Ул. Садовая-Черногрязская, 14/9, т. 208 0026.
• ДКБ №1 Морозовская: кафедра детских болезней №1, Гематологический центр, кафедра и отделение ЛОР-болезней, глазное отделение (консультации и лечение). 4-й Добрынинский пер., 1, т. 959 8904.

Медицинские и социальные причины

Причины преждевременных родов разнообразны:

• Гинекологические и акушерские: история преждевременных родов, рождение детей с низким весом, врожденные аномалии матки или плаценты, многоводие, миомы, расширение шейки матки, многоплодная беременность, инфекции во время беременности. Искусственные роды, направленные на сохранение жизни матери или ребенка, являются главной причиной глубокой недоношенности.
• Социальные: возраст (менее 18 и более 35 лет), курение, длительные поездки на автомобиле после пятого месяца беременности; неблагоприятные условия жизни и работы также увеличивают риски.

Евгения Карачунская,
врач-педиатр отделения катамнеза
при Центре планирования семьи и репродукции.