Мамам беспокойных детишек: ПЭП — мифы и реальность

Часто после первого осмотра невропатолога в поликлинике или в роддоме малышу ставится диагноз перинатальная энцефалопатия. По различным источникам, ее имеет от 30 до 70% новорожденных. Какие же жалобы мамы заставляют врача поставить такой диагноз?

(446 оценок)

Часто после первого визита к невропатологу, проводимому в поликлинике или родильном доме, новорожденному ставится диагноз, известный как перинатальная энцефалопатия. Согласно различным источникам, её диагностируют у 30-70% младенцев. Какие же жалобы со стороны матерей приводят специалистов к данному заключению? Это может быть беспокойный плач, повышенная плаксивость, частое сосание, срыгивание, подергивания или вскидывания конечностей, а также плохой ночной сон (частые пробуждения и поверхностный сон) и недостаточная продолжительность дневного сна. Новорожденные могут испытывать трудности с засыпанием, требуя длительного укачивания на руках. На осмотре врач может заметить отклонения в мышечном тонусе — гипер- или гипотонус. Иногда нейросонография показывает затемненные или измененные участки мозга, но результат может быть и негативным. Специалист может назначить медикаменты, способствующие улучшению мозгового кровообращения (такые как пирацетам, ноотропил, кавинтон) и успокаивающие средства (например, глицин, микстуры с цитралью, валериану, а иногда люминал или фенобарбитал). Также рекомендуется проводить курсы массажа и купания в отварах успокаивающих трав. Но давайте обсудим альтернативный взгляд на эту проблему.

Перинатальная энцефалопатия рассматривается как осложнение при патологиях беременности и родов и фиксируется только у 1,5-5% новорожденных. Почему же существует такое несоответствие между диагнозами? В книге А.Б. Пальчика и Н.П. Шабалова «Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: руководство для врачей» (СПб: «Питер», 2000) приведены разумные объяснения для высокой заболеваемости новорожденных энцефалопатией. Главная причина заключается в гипердиагностике.

В чем причина гипердиагностики?

Что заставляет врачей массово ставить этот диагноз? В результате исследований, проведенных петербургскими учеными, были выявлены следующие аспекты, способствующие «гипердиагностике» перинатальной энцефалопатии:

Во-первых, несоблюдение принципов неврологического осмотра:

• Отсутствие стандартизации осмотра (к основным ошибкам можно отнести диагностику повышенной возбудимости у дрожащего или напряженного ребенка в холодной обстановке или в состоянии возбуждения, а также определение угнетения ЦНС у сонного малыша при перегреве). Мой опыт общения с практикующими невропатологами подтверждает этот факт.
  К примеру, в родильном доме педиатр поставил диагноз ПЭП, основанный на том, что малыш громко плакал. Однако когда невропатолог пришел его осмотреть, он спал крепким сном, и врач, проведя осмотр, утверждал, что тонус в пределах нормы и патологий не наблюдается.
  Спустя месяц, на приеме в поликлинике, врач полагался на заключение педиатра из роддома, а осмотр проходил в момент, когда ребенок проснулся и испугался, когда его начали трогать. Естественно, что он заплакал и напрягся, после чего диагноз ПЭП был снова подтвержден.
  Затем мы обратились к знакомой — ординатору в неврологическом отделении областной детской больницы. Она, не осматривая ребенка, руководствовалась ранее установленным диагнозом и нашими жалобами, назначила сначала гомеопатические препараты (нукс вомика, валериана хель, церебрум) и направила на УЗИ к высококвалифицированному специалисту.
  А у ребенка подруги врач то ставил гипертонический диагноз, то гипотонический — каждый месяц.
• Неверная оценка некоторых эволюционных процессов (то есть патологией могут считать те проявления, которые являются нормальными для данного возраста, особенно для месячного ребенок). Например, диагностика внутричерепной гипертензии по положительному симптому Грефе может проявляться у доношенных младенцев в первые месяцы жизни, а также у недоношенных или при задержке внутриутробного развития; диагностика спастичности, основываясь на позиции ног у новорожденного (такое положение может быть следствием физиологического гипертонуса и вообще не будет патологией для детей старше трех месяцев).
  Далее идет диагностика сегментарных нарушений, связанных с «пяточной стопой» (при этом тыльная флексия ноги 120° считается нормальным показателем); гиперкинезы на фоне беспокойства языка (что абсолютно нормально для данного этапа развития моторики).
  К тому же срыгивание часто отмечается как проявление незрелости нервной системы и слабости сфинктера — мышечного клапана в верхнем отделе желудка.
  Допускается срыгивание после каждого кормления и даже однократная рвота «фонтаном», если при этом малыш нормально набирает вес и хорошо себя чувствует.
  Симптом мраморности кожи — это всего лишь результат незрелости вегетососудистой системы у новорожденного — нормальный процесс ее формирования!
• Проблемы с ночным сном — частые пробуждения ребенка. Для грудного ребенка нормой является поверхностный, неспокойный сон и сосание во время него.
  У детей примерно с 6 месяцев ночное сосание начинает проявляться активнее, так как в течение дня они легко отвлекаются от груди. Благодаря активному ночному сосанию они восполняют потребность в молоке.
  У нас в семье по мере роста сына произошло так, что после 5 месяцев он стал просыпаться не 3 раза за ночь (что считается нормой — 12, 3, 6 часов), а 6-7 раз.
  Американский исследователь сна Джеймс Маккена в своей книге «Breastfeeding & Bedsharing Still Useful (and Important) after All These Years» отмечает, что в ходе исследований сна младенцев был установлен средний интервал между ночными кормлениями около полутора часов — это соответствует среднему циклу сна у взрослых.
  Оптимизировать временные затраты мамы можно с помощью правильной организации совместного ночного сна и кормлений. Часто малыши лучше спят рядом с матерями, а укачивание можно заменить простым прикладыванием к груди перед сном.
  Когда я узнала о таком подходе, это заметно сократило время на укачивание. Иногда дети просыпаются в плохом настроении, и в таких ситуациях грудное вскармливание вновь дарит радость!

Во-вторых, это классификация адаптационных, временных явлений со стороны нервной системы новорожденного (к примеру, подергивания или вскидывания рук и ног, тряска подбородка при сильном плаче либо испуге, постнатальная депрессия, физиологическая мышечная гипертония и так далее).

В-третьих, недостаточная осведомленность в классификации Гипоксической ишемической энцефалопатии (в основном, это связано с зарубежными исследованиями по этой теме) и недостаточная квалификация врачей.
Например, обзавелся поставленным диагнозом Минимальная Мозговая Дисфункция, который, согласно различным источникам, должен диагностироваться лишь начиная с 2 либо 5 лет. В другом случае ребенку рекомендовали прием настойки женьшеня, что абсолютно недопустимо для его возрастной категории. Истинное медикаментозное лечение, как правило, приводит к еще большему ухудшению состояния детей. Врачи осведомлены о побочных эффектах многих препаратов для малышей, однако то ли они не предупреждают родителей, то ли осознанно или неосознанно игнорируют риски.

В-четвертых, психоэмоциональные факторы. Они заключаются в том, что в текущих условиях отечественного здравоохранения гипердиагностика не несет для врачей никаких административных, юридических или этических последствий. Выдача диагноза ведет к назначению лечения, и в случае изменения исхода (будь то положительный или негативный) ситуация зачастую благоприятна для врача. Так, можно утверждать, что хороший результат воспринимается как следствие «правильного» диагноза и «правильного» лечения.

Гипердиагностика так же неблагоприятна, как и гиподиагностика. При недостаточной диагностике абсолютно понятны негативные последствия — отсутствие своевременной помощи может привести к инвалидизирующим болезням. А что касается гипердиагностики? По фразам петербургских исследователей, с которыми сложно не согласиться, гипердиагностика не является безобидным явлением, как порой полагают некоторые врачи. Отрицательные последствия гипердиагностики в первую очередь заключаются в том, что длительная практика гипердиагностики размывает границы между нормальными и патологическими состояниями в понимании врачей. Установление диагноза «болевого состояния» становится «безупречным» вариантом. Эмпирическое установление диагноза «ПЭП» стало рутинным для детского невролога, что обуславливает необъяснимую статистику заболеваемости «ПЭП».

В исследованиях петербургских ученых также досконально рассматриваются ошибки, которые наиболее часто встречаются в процессе проведения эхоэнцефалографии, нейросонографии, допплерографии, аксиальной компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Причины этих ошибок различны и зачастую связаны с тем, что при интерпретации полученных данных применяются параметры и нормы, ориентированные на детей старшего возраста и взрослых, избыточная оценка полученных результатов, использование методов, которые не обеспечивают достаточную информативность для данной ситуации, а также применение аппаратов с неподходящими техническими характеристиками.

Мы обратились к высококвалифицированному специалисту по УЗИ головного мозга лишь в полгода, так как исследование, проведенное в роддоме, не выявило у нашего сына никаких отклонений. После пяти месяцев мальчик стал регулярно просыпаться по ночам, и мы начали переживать, не осознавая, что это типичное поведение для детей такого возраста. УЗИ показало наличие гиперэхогенных участков в гипоталамусе, что указывало на ишемические изменения. Как объяснили врачи, это последствия сжатия сосудов, вызванного гипоксией. Мы начали активно лечиться с помощью гомеопатических средств, но качество сна не улучшилось. В десять месяцев мы прошли курс терапии ноотропилом. В 11 месяцев было назначено повторное УЗИ, ребенок плакал и вертел головой, что создало трудности для врача, а оборудование было не самым современным, так как хорошее сломалось. Обследование продолжалось всего минуту. Врач заявил, что почти все наладилось. Но как он мог это определить, если даже не посмотрел на результаты предыдущего УЗИ? Говорят, он действительно отличный специалист, но сон нашего малыша так и остался «плохим».

В-пятых, это непонимание врачами и родителями естественных потребностей новорожденного ребенка. Чаще всего плач малыша указывает на ошибки в уходе. Безусловно, новорожденный нуждается в постоянном контакте с мамой сразу после рождения.

Мне кажется, что плач моего сына, который сильно испугал неонатолога, был не чем иным как просьбой о помощи. Когда его брали на руки и уносили по коридору, он успокаивался. (Но в роддоме запрещено гулять с детьми по коридору!?) На третий день, после активного прихода молока, он сосал грудь около часа, лежа рядом, и затем спал примерно три часа. Как раз в этот момент к нам пришел невропатолог, который констатировал, что с сыном все в порядке, а он так и не проснулся. Позже мы с мамой положили сына в колыбель, и он снова заплакал. Неонатолог предложила дать ему фенобарбитал для успокоения, так как мы мешали другим мамам спать (в той палате мамы были отдельно от детей). Мы решили не давать лекарство и просто носить его на руках. Как жаль, что тогда я не знала, что нужно прикладывать ребенка к груди каждый раз, когда он плачет. Нам говорили о кормлении «по требованию», но считалось, что ребенок должен просить грудь каждые три часа.

Общеизвестно, что сосание оказывает на ребенка успокаивающее воздействие, которое не сравнимо ни с какими медикаментозными средствами. Содержание аминокислоты таурина в материнском молоке намного выше, чем в коровьем. Таурин необходим для усвоения жиров и функционирования центральной нервной системы. Дети, в отличие от взрослых, не могут синтезировать таурин, поэтому его следует считать важной аминокислотой для малышей. Арахидоновая и линоленовая кислоты также важны для развития головного мозга и сетчатки глаза, их уровень в женском молоке в почти четыре раза выше, чем в коровьем (0,4 г против 0,1 г на 100 мл соответственно). Мамы также передают малышу нуклеотиды и различные факторы роста, включая фактор роста нервной ткани (NGF). Поэтому естественное вскармливание крайне важно для малыша, особенно если у матери были осложнения во время беременности или родов, которые могли привести к гипоксии или повреждениям нервной системы плода.

На сегодняшний день не существует четкой стратегии лечения детей с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью, многие специалисты рассматривают это состояние как пограничное и рекомендуют лишь наблюдение. В некоторых случаях врачи продолжают назначать детям серьезные препараты (например, фенобарбитал, диазепам, сонапакс и т.д.), что в большинстве случаев выглядит не совсем оправданно.

Как лечиться и надо ли?

Если вас все еще волнует состояние вашего малыша, имеет смысл обратиться к нескольким специалистам (по крайней мере, двоим, лучше по рекомендации), поскольку иногда проблемы могут быть весьма серьезными, например, ДЦП или гидроцефалия. У знакомой ребенка с аналогичными симптомами районный невропатолог сказал, что к каждому ребенку можно придраться, и диагноз не выставил.

Гомеопаты имеют положительный опыт лечения неврологических расстройств, что подтверждается официальной медициной. Известно, что детский мозг обладает высокой пластичностью и способен компенсировать структурные нарушения. Поэтому мы можем не узнать, помогла ли ребенку терапия или он сам справился с проблемами. Массаж также хорошо влияет, будь то массаж от мамы или профессиональный, но только если малыш реагирует на него положительно (не плачет, не возбуждается, не теряет в весе и прибавляет). Витаминотерапия тоже показана, учитывая хорошую усвояемость витаминов из грудного молока, на это стоит обратить внимание.

Также необходимо упомянуть о вакцинациях для тревожных детей.