Характеристика синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей.
С неугомонными, чрезмерно энергичными детьми сталкиваются практически все. Кто-то видит в них знакомых из школы, другие — одноклассников своих детей или ребят из окружения, а некоторые узнают своего собственного ребенка. Взрослым очень сложно взаимодействовать с такими «неутомимыми» детьми, так как они не могут долго удержаться на одном занятии. Их привлекает множество дел сразу, и завершить какое-либо из них они не способны. Так что же это — расстройство или стремление максимально быстро исследовать окружающий мир?
Наказать и поругать такого нарушителя порядка, как правило, неэффективно: он хотел бы вести себя иначе, но его руки и ноги, всё тело движется как будто по своей воле, не оставляя времени на раздумья о последствиях. Несмотря на постоянное движение, он не отличается особой ловкостью, особенно в ситуациях, требующих мелкой моторики: завязать шнурки, вымыть тарелку или застегнуть пуговицы — для него это настоящая сложность. Написание аккуратных приставок или единообразных крючков для него представляет собой практически невыполнимую задачу.
В прежние времена таких детей называли «непоседами» или «егозами», и никто не додумывался бы вести их к врачу. В наши дни, как правило, такой ребенок непременно окажется на приёме у невропатолога и, скорее всего, получит диагноз «синдром гиперактивности с дефицитом внимания».
Болезнь под вопросом
Официальное название этому непослушанию было дано относительно недавно, хотя описание подобных симптомов встречалось еще на ранних этапах развития психиатрии. Однако тогда речь шла о крайне выраженных и, следовательно, редких случаях. В 30-е годы американские психологи Кан и Коэн заметили, что менее выраженные формы нарушений встречаются довольно часто среди детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста. Не обнаружив у таких детей патологий или болезней мозга, которые на тот момент связывались с подобными состояниями, Кан и Коэн впервые ввели термин «минимальное мозговое повреждение» — заболевание, о котором ничего не знали, выражающееся всего лишь в незначительных отклонениях от нормы в психическом развитии. В дополнение к гиперактивности признаки данного «минимального мозгового повреждения» включали нарушения в обучении навыкам письма, чтения, счета и речи, что делало таких детей «затруднительными» для педагогов, однако не квалифицировалось как известные неврологические или психические расстройства.
На протяжении следующих десятилетий способы работы психологов и невропатологов существенно улучшились, однако никаких «повреждений», способных объяснить необычное поведение, выявлено не было. Понятие «минимального мозгового повреждения» заменили на «минимальную мозговую дисфункцию», что подразумевало, что мозг гиперактивных детей функционирует нормально, но задерживается в развитии структур, ответственных за внимание и самоконтроль. В 1980 году в новом издании DSM — авторитетной классификации психических расстройств, выпущенной Американской ассоциацией психиатров — было дано официальное название состоянию «синдром дефицита внимания и гиперактивности» (СДВГ). Этот новый статус отражал не только новое понимание проблемы, но и резкий рост интереса к ней: если в период с 1957 по 1960 год было всего около 30 публикаций на тему детской гиперактивности, то в 1977-1980 годах цифра возросла до примерно 7000 статей.
Гиперактивных детей не так много, но даже один представитель этой группы может серьезно мешать деятельности целого класса или группы.
На сегодняшний день данный диагноз стал одним из самых распространенных в детской невропатологии и считается одной из главных причин хронических поведенческих расстройств в детстве. Определить точное количество детей, страдающих этим состоянием, сложно: различные исследования показывают цифры от 2 до 18% среди школьников, а наиболее авторитетные источники предполагают, что этот показатель составляет 5-7%. (Хотя это не так много, но значит, что почти в каждом классе окажется 1-2 таких ученика.) Существует мнение, что этот процент со временем возрастает, однако иные данные свидетельствуют о его стабильности на протяжении многих лет.
Следует отметить, что объединение гиперактивности и дефицита внимания вызывает недовольство у многих исследователей: хоть эти симптомы часто наблюдаются совместно, у ряда детей хроническая невнимательность может сопровождаться отсутствием гиперактивности (по оценкам, такие случаи могут составлять до 40% всех ДГВД-документов).
Определение причин этого синдрома является предметом горячих споров среди специалистов. Возможные причины охватывают широкий спектр факторов вне зависимости от их влияния на психическое развитие ребенка. Как правило, ведущее место занимает генетика: давно замечено, что среди родственников гиперактивных детей диагноз СДВГ встречается гораздо чаще. В последние годы выделено по меньшей мере три гена, мутации которых значительно увеличивают вероятность развития синдрома. Все они имеют отношение к нейромедиатору дофамину: два из них связаны с белками-рецепторами, а третий — с процессом его транспортировки. Однако даже если у ребенка присутствуют все эти мутированные гены, это не означает, что он обязательно будет гиперактивным. Напротив, такие случаи зафиксированы и у детей без указанных наследственных изменений.
С аналогичной ситуацией обстоят и другие «факторы риска». Низкий уровень жизни семьи, криминальные обстоятельства, разногласия в семье, алкоголизм родителя (особенно употребление алкоголя матерью во время беременности), кислородное голодание при родах, пассивное курение, интоксикация свинцом — факторы, способствующие вероятному развитию СДВГ. Список таких факторов продолжает расти, и конца ему не видно. Совсем недавно в Англии были опубликованы результаты исследования, проведенного учеными из Саутгемптонского университета. Они установили, что регулярное употребление детьми продуктов с консервантами бензоат и пищевыми красителями (такими как тартразин, кармуазин и др.), может вызывать проявления гиперактивности, особенно среди восприимчивых детей. Однако единственные факторы, которые не продемонстрировали связи с гиперактивностью, это сахар и его производные: строгие исследования не зафиксировали корреляции между потреблением сахара и гиперактивностью. Тем не менее, обилие потенциальных «факторов риска» зачастую указывает на отсутствие универсальной причины или на то, что истинные причины находятся где-то за пределами рассматриваемых.
Яркий мир собственных представлений может затянуть ребенка настолько, что он совсем забывает о правилах поведения, которые ему навязывают родители.
То же самое относится и к мозговым механизмам, связанным с СДВГ. Их выявляют в различных областях лобных долей коры головного мозга (так называемая префронтальная кора), зрительной и сенсомоторной коре, а также подкорковых структурах больших полушарий, проводящих путях и рядах образований ствола мозга (например, ретикулярной формации, поддерживающей бодрствование и активирующей внимание). Проще будет перечислить области мозга, которые не связаны с этим состоянием. Более того, как и в случае с факторами риска, связь любой мозговой структуры с гиперактивностью устанавливается лишь статистически. Примером служит тот факт, что в условиях умственных нагрузок у двух третей детей с гиперактивностью наблюдается снижение активности лобных долей мозга. Однако у одной трети таких детей этого не происходит. С другой стороны, данное снижение также отмечается у 5% детей, которые не имеют гиперактивности. Так как доля детей с СДВГ составляет всего несколько процентов, среди детей с сниженными показателями умственной деятельности менее половины составляют гиперактивные. Это ставит под сомнение диагностическую ценность этого признака, не говоря уже о том, что это не приближает нас к пониманию механизмов данного явления.
Тем не менее, среди противоречивых данных, существует хотя бы несколько аспектов, о которых ученые единодушны. Прочно установлено, что различные формы СДВГ не оказывают воздействия на умственные способности ребенка: результаты объективных тестов показывают, что гиперактивные дети имеют нормальные или даже высокие интеллектуальные показания для своего возраста. Также известно, что даже без регулярного лечения в подростковом возрасте проявления синдрома начинают понемногу утихать и, как правило, исчезают к взрослой жизни. Хотя у бывших «гиперактивных детей» могут сохраняться некоторые черты личности на протяжении многих лет (об этом речь пойдет позже), они не мешают этим людям нормально жить и адаптироваться к требованиям общества, и, стало быть, не могут рассматриваться как дисфункции. Таким образом, возникает резонный вопрос: можно ли считать это болезнью в детском возрасте?
Тяжкая норма
Если на мгновение отвлечься от теоретических деталей и сосредоточиться лишь на фактах, касающихся проблемы гиперактивности, возникает ощущение, что не всё тут гладко. К примеру, рассмотрим статистику распространенности СДВГ среди детей. Никакая статистика не бывает абсолютно точной, и в медицине всегда сложно провести четкую границу между индивидуальной особенностью и отклонением от нормы. Тем не менее, в других областях медицины, таких как толщина стенок сердечной мышцы или нарушения в языке, разница в оценках никогда не составляет таких больших значений, как десятикратное различие.
Диагноз дефицита внимания ставится, если ребенок демонстрирует не менее шести из следующих симптомов:
- не обращает внимания на детали, что приводит к ошибкам в работе;
- с трудом удерживает внимание на заданиях и в играх;
- не слушает во время разговора;
- не может следовать указаниям;
- не в состоянии организовать свою игру или деятельность;
- испытывает трудности с выполнением задач, требующих длительного сосредоточения;
- часто теряет вещи;
- легко отвлекается;
- склонен к забывчивости.
Почти все из перечисленных пунктов применимы ко всем детям (кто из нас не видел ребёнка, который бы никогда не ошибался в своих действиях, не отвлекался или не проявлял забывчивость?), а остальные сложны для объективной оценки: что, например, означает «часто теряет вещи» или «испытывает трудности в выполнении задач»?
Так же можно охарактеризовать и критерии гиперактивности (для медицинской диагностики необходимо «собрать» 5 пунктов):
- совершает беспокойные движения руками и ногами;
- часто встаёт со своего места;
- демонстрирует избыточную активность в ситуациях, где это недопустимо;
- не может участвовать в «спокойных» играх;
- постоянно находится в движении;
- говорит очень много.
Интересным аспектом является и возраст, с которого может проявляться данный синдром. Хотя имеются случаи, когда диагноз СДВГ ставили даже совсем маленьким детям (в том числе и младенцам), многие эксперты подчеркивают, что данное определение может быть выставлено не ранее 5-6 лет. Это связано с тем, что основным критерием для диагностики являются трудности в обучении, а у совсем маленьких детей границы данного критерия крайне размыты. Одна и та же ситуация может воспринимать как норму или патологию в зависимости от культурных и социальных норм воспитания в обществе!
Движения гиперактивного ребёнка зачастую бывают неуклюжими, но это его совершенно не расстраивает.
«Обратите внимание, — подчеркивает психолог-консультант Маргарита Жамкочьян, — что концепция «синдрома дефицита внимания/гиперактивности» происходит от психиатрии. В материалах по этому вопросу практически отсутствуют мнения психологов — этим вопросом занимаются только психоневрологи и психиатры. Это не значит, что мы не работаем с такими детьми. Следует отметить, что, несмотря на расплывчатость и субъективность критериев, на практике они легко выделяются из общей массы сверстников». Поэтому в действительности никто не ставит под сомнение сам феномен, и, безусловно, такие дети сталкиваются с множеством трудностей при обучении и в других сферах жизни, поэтому нуждаются в поддержке. Главный вопрос заключается в том, как относится к этой проблеме. Исторически так сложилось, что представления психиатров о норме более строгие и единобразные, чем у психологов.
Классическая психиатрия формировалась в условиях клиник, куда направляли людей с явно выраженными нарушениями поведения. Это повлияло на её склонность определять отклонения от статистической нормы как признаки болезни, её легкой формы или предрасположенность к ней. Не зря во многих авторитетных источниках синдром гиперактивности до сих пор рассматривается в одном ряду с обсессивно-компульсивным расстройством (выражающимся в навязчивых мыслях и действиях), синдромом Жиля де ля Туретта (при котором человек неожиданно начинает выкрикивать бессвязные и часто непристойные слова) и нервными тиками.
Коррекция состояния не «лечит» синдром, а превращает его в средство для развития личности.
В области психологии, начиная с её зарождения, сформировался подход, основывающийся на идее множественности норм, огромном разнообразии личностных типов и ещё большем количестве путей их формирования. Известный швейцарский психолог Жан Пиаже обозначил, среди прочего, концепцию различных типов интеллекта, которые в той или иной степени присутствуют у каждого человека, но в разных пропорциях. Кроме того, в разные периоды развития одни типы интеллекта становятся более выраженными — так, у дошкольников закономерно развивается физический интеллект, связанный с действиями, движением и ощутимыми свойствами предметов, а не с абстрактными понятиями.
Представьте на мгновение, как ребёнок познаёт мир с точки зрения своего организма. Ему необходимо постоянное движение. С той же интенсивностью ведут себя детёныши всех видов животных. Но вместо этого его помещают в неестественную и напряжённую позу и требуют оставаться в ней неподвижным на протяжении 45 минут. Но не просто вести себя так, а при этом выполнять какие-то задания и следить за своей осанкой и движениями. К счастью, психика человека (особенно детей) обладает высокой степенью пластичности: большинство детей через несколько недель или месяцев адаптируются к школьному режиму и заданиям. Но всегда остаются некоторые дети, которые не могут или не хотят соответствовать данным требованиям. Причины могут быть различными: индивидуальные особенности обмена дофамина, несформированность нервных процессов (особенно торможения), отсутствие мотивации к обучению (например, если в семье к образованию относятся с пренебрежением) и многие другие варианты. В любом случае, такой ребёнок не только не учится сам, но и отвлекает внимание всего класса.
Состояние дел сто лет назад было таковым, что таких детей просто исключали из образовательных учреждений. Однако в современном обществе существует требование обучать всех детей. Подобная индикация признается уважительной причиной, если речь идёт о патологии. Здесь представление о СДВГ может сыграть фатальную роль в судьбе ребёнка.
Непоправимое излечение
По сути, наличие диагноза создаёт возможность официально избавиться от трудного ученика. В принципе, такое решение могло бы показаться вполне разумным: если ребёнок не подходит для школьного образования и его режим, лучше не причинять страдания ни ему, ни школе. Однако проблема заключается в том, что как только гиперактивного ребёнка признают больным, начинается его лечение. В большинстве случаев с помощью препаратов метилфенидата: риталином, центедрином, мередилом и т.д. Эти препараты могут вызвать побочные эффекты (например, замедление роста, раздражительность, нарушения сна и пищеварения, снижение аппетита и массы тела, провокация тиков, сухость во рту, головокружение и прочее), но они эффективны: уже спустя несколько дней после начала приёма у 70-80% детей наблюдается снижение уровня активности. Как правило, в дальнейшем никаких проблем с такими детьми не возникает, и они вырастают спокойными и послушными. Успех достигнут. Однако в практике отечественной медицины препараты метилфенидата не применяются (обычно вместо них назначают антидепрессанты, такие как амитриптилин, у которого побочные эффекты реже и менее выражены, но и эффективность значительно ниже).
Между тем, в биографиях многих «героев капитализма», известных предпринимателей, часто упоминается синдром гиперактивности. Например, основатель компании JetBlue Дэвид Нилиман охотно делится воспоминаниями о том, что в детстве у него был диагностирован этот синдром, охарактеризованный как «пышно цветущий» (flamboyant). И его трудовая биография, а также стиль управления создают впечатление, что данный синдром не оставил его и во взрослой жизни, и именно благодаря ему он достиг впечатляющих карьерных высот. Первую авиакомпанию, основанную Нилиманом, приобрела крупная компания SouthWest. Как и полагается в таких случаях, глава поглощённой фирмы, помимо денежной компенсации, получил должность вице-президента, и его даже планировали как преемника генерального директора. Но всего через семь месяцев руководство компании решило уволить его, выплатив солидную компенсацию: гиперактивный вице-президент оказался столь же сложным элементом для большой и серьёзной компании, как и гиперактивный ученик для обычного класса.
«Общеизвестно, что из непоседливых детей вырастают исследователи, искатели приключений, путешественники и основатели компаний, — замечает психолог Маргарита Жамкочьян. — И это не просто случайное совпадение. Существуют довольно обширные наблюдения: дети, которые в младшем школьном возрасте портили нервы учителям своей гиперактивностью, взрослея, начинают увлекаться чем-то конкретным — и к 15 годам становятся истинными экспертами в своем деле. Они приобретают внимание, сосредоточенность и усидчивость. Такой ребёнок может учить другие предметы без особых усилий, в то время как предмете своего увлечения он изучает досконально. Поэтому утверждение о том, что синдром гиперактивности с наступлением старшего школьного возраста исчезает, не соответствует действительности. Он не компенсируется, а преобразуется в талант, уникальное умение. При этом, если с раннего детства подавлять гиперактивность медикаментами, можно лишить ребёнка его сильных сторон, необходимых для успешной взрослой жизни, и тем самым разрушить стержень, вокруг которого выстраивается его жизнь».
Сказкой и лаской
И всё же, что же можно предпринять для таких детей? Независимо от того, рассматриваем ли гиперактивность как болезнь или личностную черту, она, безусловно, создаёт множество трудностей как самому ребёнку, так и его одноклассникам, педагогам и, конечно, родителям. Ожидание, что с наступлением подросткового возраста гиперактивность пройдёт сама собой или проявит себя в неожиданном таланте, — довольно слабое утешение. Наконец, существуют дети, у которых повышенная двигательность проявляется независимо от школы или детского сада и действительно выглядит как патология. Например, двухлетний ребёнок, который непрерывно бегает или делает сальто, не может успокоиться. Он агрессивен, раздражителен, не может заснуть. Как же ему помочь? Оказывается, даже в таких случаях не обязательно прибегать к медикаментозному лечению. С опорой на идеи Пиаже, психологи рекомендуют создать «домашний стадион» — комплекс тренажёров, включающий шведскую стенку, канат, кольца и горку. Все элементы расположены близко друг к другу, чтобы ребёнок мог свободно перемещаться между ними. Хотя это те же движения, они становятся целенаправленными: требуют концентрации, самоконтроля, развивают координацию и пространственное восприятие. Как показывает практика, уже через две недели у ребёнка нормализуется сон, он перестаёт быть неугомонным и начинает вести себя как его сверстники. Его чрезмерная энергия становится не преградой к развитию личности, а средством для этого развития.
Практически в структуре любого отдела мозга можно обнаружить более или менее выраженную связь с гиперактивностью.
Существующий «синдром дефицита внимания» (с проявлениями гиперактивности или без них) успешно поддается коррекции с помощью методов, основанных на «биологической обратной связи». Состояния, связанные с концентрацией внимания или его потерей, определяются на электроэнцефалограмме так ясно, что нетрудно обучить компьютер различать эти состояния. В дальнейшем все достаточно просто: ребенку, испытывающему трудности с вниманием, надевают специальную шапку с электродами и показывают мультфильм, который при отвлечении зрителя начинает терять четкость изображения. Ребенок очень быстро осваивает управление своим вниманием — результаты могут варьироваться, но среди детей, на которых этот метод не оказывает влияния, практически не встречаются. Существуют и другие способы оказания помощи гиперактивным детям, которые не препятствуют их естественному развитию. Например, очень эффективным может стать тесное взаимодействие с взрослым. Когда ребенок совершает поступок, который следует похвалить, важно не просто сказать поддерживающее слово, но и проявить физическую ласку — погладить по голове, похлопать по плечу или ободряюще прикоснуться к руке. В некоторых случаях даже своевременный шлепок может помочь остановить приступ беспорядочного движения, но этот метод следует использовать исключительно в крайних ситуациях.
К сожалению, ни один из упомянутых приемов не решает более фундаментальную проблему, обозначаемую феноменом гиперактивных детей: напряжение между индивидуальностью ребенка и стандартами образовательного процесса. Для различных детей необходимы разные педагогические подходы — и каждого ребенка следует вести к знаниям по наиболее естественному и эффективному для него пути. Однако для достижения этого нужно признать ребенка как самостоятельную развивающуюся личность, к чему наша культура пока еще не готова.
