Виды желтухи у новорожденных. Причины возникновения желтухи, лечение желтухи
(600 оценок)
Безусловно, многих родителей сильно тревожит появление желтухи у их новорожденного. Является ли это нормой? Насколько это опасно, и следует ли принимать какие-либо меры?
Желтуха — это изменение окраски кожи, слизистых оболочек и склер глаз на желтый цвет, что является следствием увеличения уровня билирубина в крови.
Этот феномен возникает, когда количество билирубина в крови превышает 35-50 мкмоль/л у доношенных детей и 85 мкмоль/л у недоношенных. Степень выраженности желтухи определяется не только количеством билирубина в крови, но и такими факторами, как первоначальный цвет кожи, глубина расположения сосудов и эластичность капилляров. Наиболее заметно желтые оттенки проявляются в области склер глаз, нижней стороны языка, на небе и коже лица.
У новорожденных в первый месяц жизни могут наблюдаться различные формы желтухи: конъюгационная (связанная с низкой связывающей способностью печени), гемолитическая (вызываемая повышенным разрушением эритроцитов), паренхиматозная (обусловлена токсическим или инфекционным воздействием на клетки печени) и обтурационная (возникающая из-за механического препятствия в желчных путях).
Физиологическая (транзиторная) желтуха у младенцев
Это состояние относится к числу пограничных состояний у новорожденных, которые часто встречаются у большинства малышей, однако требуют особого внимания, так как в случае неблагоприятного течения многие функции организма могут выйти за рамки нормы. Транзиторная желтуха отмечается у 60-70% новорожденных.
Данный вид желтухи классифицируется как конъюгационная. Происходит это в результате перестройки гемоглобина после рождения. Гемоглобин плода отличается от взрослого: на этапе внутриутробного развития преобладает гемоглобин F (HbF), который обладает лучшими свойствами связывания кислорода, что позволяет осуществлять перенос кислорода от материнских эритроцитов к эритроцитам плода.
Незадолго после рождения организм начинает активно разрушать HbF с целью синтеза HbA. Этот процесс распада приводит к образованию непрямого билирубина, и так как связывающие способности печени в этот период весьма ограничены, уровень билирубина в крови начинает расти.
Как правило, первые признаки физиологической желтухи становятся заметны к окончанию 2-го, а чаще к 3-4-му дня жизни. Интенсивность желтизны может увеличиваться до 5-6-го дня. Однако, как правило, состояние проходит без осложнений: к концу первой недели происходит рост активности печеночных ферментов, уровень билирубина начинает постепенно снижаться и достигает нормальных показателей, а к окончанию 2-й недели желтуха исчезает.
Тем не менее, существуют обстоятельства, которые могут способствовать ухудшению ситуации (недоношенность, незрелый плод, перенесённые гипоксия или асфиксия, наследственные дефекты ферментов печени, применение некоторых препаратов, вытесняющих билирубин из соединения с глюкуроновой кислотой — например, витамина К, нестероидных противовоспалительных средств, сульфаниламидов и других), что может привести к критическому увеличению уровня билирубина. В таких случаях физиологическая желтуха может перерасти в опасное состояние. Поэтому различают желтуху недоношенных, медикаментозную желтуху и желтуху, возникающую в результате асфиксии и другие.
Что же такое билирубин?
Билирубин — это соединение, которое образуется при распаде красных кровяных телец, а точнее — содержащегося в них гемоглобина. Стареющие и неактивные эритроциты в основном разрушаются в селезенке, в результате чего образуется непрямой (несвязанный) билирубин. Он нерастворим в воде (поэтому не выводится почками) и для транспортировки в кровотоке связывается с альбумином — низкомолекулярным белком плазмы. Важно отметить, что непрямой билирубин является токсичным веществом, особенно опасным для центральной нервной системы, включая головной мозг. Связавшись с альбумином, он попадает в печень, где проходит трансформацию: соединяется с остатком глюкуроновой кислоты и переходит в прямой (связанный) билирубин. В этом состоянии он не токсичен, растворим в воде и может выводиться почками. Также он выделяется с желчью и попадает в кишечник. Когда скорость распада эритроцитов превышает связывающую способность печени, непрямой билирубин начинает накапливаться в крови, что приводит к желтушному окрашиванию кожи, слизистых и склер.
Критические значения билирубина для доношенных новорожденных составляют 324 мкмоль/л, а для недоношенных — 150-250 мкмоль/л. Разница объясняется тем, что у недоношенных детей гематоэнцефалический барьер более проницаем и клетки их мозга более восприимчивы к различным неблагоприятным условиям. Токсическое воздействие непрямого билирубина на нервные центры называется ядерной желтухой или билирубиновой энцефалопатией. Симптомами этого состояния являются выраженная сонливость или, напротив, пронзительный крик, судороги, снижение сосательного рефлекса, наличие ригидности в затылочных мышцах.
Поэтому в роддомах внимательно следят за уровнем билирубина у всех новорожденных. При наличии желтухи врачи назначают анализ крови 2-3 раза во время нахождения ребенка в роддоме, чтобы убедиться, что уровень билирубина не растет. Мамы могут уточнять, проводился ли у их ребенка такой анализ.
Для лечения гипербилирубинемии ранее широко применяли инъекции 5%-го раствора глюкозы (он является предшественником глюкуроновой кислоты, позволяющей связывать билирубин в печени), а также аскорбиновую кислоту и фенобарбитал (улучшающие активность ферментов печени), желчегонные препараты (ускоряющие выведение билирубина с желчью), и адсорбенты (агар-агар, холестирамин), которые связывают билирубин в кишечнике и препятствуют его повторному всасыванию. Однако, в настоящее время, все больше специалистов предпочитают фототерапию как наиболее физиологичный и эффективный метод.
Во время фототерапии кожу новорожденного облучают специализированными лампами. Под воздействием света определенной длины волны билирубин превращается в его фотоизомер (люмирубин), который не обладает токсическими свойствами и хорошо растворим в воде, что позволяет ему выводиться с мочой и желчью без предварительной трансформации в печени. Обычно процедуры проводятся в роддоме. Показанием для фототерапии служит уровень билирубина выше 250 мкмоль/л у доношенных и выше 85-200 мкмоль/л у недоношенных (в зависимости от массы тела).
Транзиторная желтуха фиксируется у 60-70% всех новорожденных.
К категории конъюгационных также относится желтуха у детей, кормящихся грудным молоком (синдром Ариеса). Причины этого состояния до сих пор недостаточно изучены. Возможно, причиной являются материнские эстрогены, содержащиеся в молоке, которые могут вытеснять билирубин из связи с глюкуроновой кислотой. Не исключено, что низкое количество калорий в условиях нестабильной лактации также значительно влияет на ситуацию (известно, что при недостаточном питании билирубин может всасываться обратно в кишечнике и вновь попадать в кровоток).
Тем не менее, в течение первой недели жизни у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании (включая донорское), транзиторная желтуха наблюдается в три раза чаще, чем у тех, кто по какой-либо причине переведен на искусственное питание. Однако не стоит слишком волноваться из-за этих цифр: исследования показывают, что раннее прикладывание к груди и последующее 8-разовое кормление снижают частоту и тяжесть гипербилирубинемии у младенцев.
Диагностическим критерием этого типа желтухи считается снижение уровня билирубина на 85 мкмоль/л и более после прекращения грудного вскармливания в течение 48-72 часов. Чаще всего во время проведения этого теста ребенка не переводят на искусственное вскармливание, достаточно предложить ему сцеженное молоко, предварительно нагретое до температуры 55-60°C и остуженное до температуры тела — 36-37°C. Подобная обработка значительно снижает биологическую активность эстрогенов и других веществ в материнском молоке, которые могут вмешиваться в действия печеночных ферментов. Иногда данную пробу проводятся для исключения других возможных причин желтухи. Протекание этого состояния считается благоприятным, случаев билибриновой энцефалопатии на фоне синдрома Ариеса не зарегистрировано, поэтому лечение, как правило, не требуется, и дети могут продолжать получать грудное молоко.
Гемолитическая желтуха возникает в результате интенсивного разрушения эритроцитов. Этот симптом может проявляться при гемолитической болезни новорожденных (ГБН), которая развивается у детей с резус-положительной группой крови, если мать имеет резус-отрицательную кровь. В такой ситуации в организме матери могут образовываться антитела против клеток крови плода, что приводит к их разрушению. Основные признаки гемолитической болезни включают анемию (понижение уровня гемоглобина и эритроцитов), гипербилирубинемию, увеличение печени и селезенки, а в более тяжелых случаях — отеки тканей, накопление жидкости в полостях организма, снижение мышечного тонуса и подавление рефлексов.
Гемолитическая желтуха чаще всего наблюдается немедленно после рождения или в первые 24 часа жизни, причем уровень билирубина резко возрастает до опасных цифр. Основными методами лечения ГБН являются хирургические вмешательства. Наиболее распространенным является заменное переливание крови (ЗПК), иногда также используются методы гемосорбции. В ходе ЗПК у новорожденного извлекается кровь с высоким уровнем билирубина и низким содержанием форменных элементов, после чего ему вливают донорскую кровь. В одной процедуре может заменяться до 70% объема крови, что позволяет снизить уровень билирубина и предотвратить повреждение головного мозга, а также восстановить необходимое количество эритроцитов, отвечающих за транспортировку кислорода. В некоторых случаях требуется повторное выполнение процедуры при возврате уровня билирубина к критическим значениям.
Гемосорбция подразумевает очищение крови от билирубина, антител матери и других веществ путем их осаждения в специальном оборудовании. При несложном течении ГБН существуют методы лечения, используемые при транзиторной желтухе.
Кроме того, гемолитическая желтуха может развиваться из-за наследственных заболеваний, связанных с нарушениями в структуре мембран, ферментов эритроцитов или молекул гемоглобина. Все эти факторы приводят к ухудшению разрушения эритроцитов и, как следствие, к повышению уровня билирубина. Желтуха появляется с первых дней жизни, и ее часто сопровождают симптомы анемии и увеличение селезенки. Диагноз устанавливается на основе комплекса симптомов и общего анализа крови; иногда могут потребоваться дополнительные исследования.
Паренхиматозная желтуха
Заболевание возникает при повреждении клеток печени инфекционными или токсическими агентами, что снижает их способность связывать билирубин. Первое место среди причин занимает внутриутробные инфекции: цитомегаловирус (вызывающий примерно 60% всех случаев затяжной желтухи у новорожденных), токсоплазмоз, листериоз, краснуха и вирусные гепатиты. Обычно о возможности внутриутробной инфекции начинают думать, когда задерживается желтуха (если она продолжается более 2-3 недель у доношенных детей и 4-5 недель у недоношенных), а также при наличии дополнительных симптомов, таких как увеличение печени, селезенки и периферических лимфоузлов, анемия (пониженный уровень гемоглобина), потемнение мочи и обесцвечивание стула, признаки воспалительного процесса в общем анализе крови (увеличенное количество лейкоцитов, повышение СОЭ), а также высокий уровень печеночных ферментов в биохимическом анализе крови. Для диагностики применяются серологические реакции (выявление антител к вирусам или бактериям в крови), а также обнаружение РНК или ДНК возбудителя с помощью ПЦР (метод, позволяющий «воссоздать» ДНК или РНК из небольших фрагментов, обнаруживаемых в биологических жидкостях или тканях организма). Затем полученную РНК или ДНК исследуют на наличие соответствующего возбудителя.
Обтурационная желтуха
Данная форма желтухи возникает из-за значительных нарушений оттока желчи, когда происходит обструкция желчных путей. Она может проявляться при аномалиях развития желчеотводящих протоков (атрезии, аплазии), внутрипеченочной гипоплазии, желчнокаменной болезни, возникшей еще в утробе, сдавлении желчных ходов опухолевыми образованиями, а также при синдромах сгущения желчи и других состояниях. Для этого типа желтухи характерен желтовато-зеленоватый оттенок кожи, увеличение и уплотнение печени, постоянное или периодическое обесцвечивание стула. Желтуха, как симптом, проявляется на 2-3 неделе жизни. Диагностика включает рентгенологические методы, биопсию (исследование образца ткани под микроскопом) и различные биохимические анализы. Обычно лечение требует хирургического вмешательства.
В этой статье мы попытались осветить некоторые наиболее распространенные причины возникновения желтухи у новорожденных. Надеемся, что эта информация поможет вам избежать беспочвенных переживаний, а в ситуациях, где ваши страхи могут иметь под собой обоснование, максимально быстро сориентироваться и показать малыша врачу.
