В каких случаях можно получить медицинскую карту на руки? Правила ведения и хранения медицинской документации в частных и государственных клиниках.
(103 оценки)
По законодательству каждый посетитель поликлиники имеет право на полные сведения о результатах обследований. Однако на практике получить доступ к медицинской карте бывает крайне сложно — её ни отнести, ни, тем более, просто взять в руки.
Документированная хроника вашего здоровья — ключ к его будущему благополучию. Это не просто слова, а профессиональный вывод специалистов. «Для кардиолога важно изучить предшествующие кардиограммы пациента, особенно если новая электрокардиограмма показывает сердечные отклонения, включая признаки прежнего инфаркта, так как это может повлиять на лечебную тактику,» — комментирует ИП Дмитрий Гринь, главный врач коммерческой «Поликлиники №1».
Результаты старых кардиограмм, рентгеновские снимки, показатели анализов крови и другие данные могут стать необходимыми в любой момент, особенно если появятся проблемы со здоровьем.
В советский период ведение медицинской истории человека на протяжении всей жизни считалось нормой. Даже результаты осмотров, проводимых на высокогорных пастбищах, попадали в медицинскую карту. Сейчас пациенты имеют выбор между лечением в районной поликлинике по полису обязательного медицинского страхования (ОМС) или использованием добровольного медицинского страхования (ДМС), будь то корпоративный полис или индивидуально приобретённый. Однако этот выбор имеет и свои недостатки: не все знают, как им лучше воспользоваться, и если вы сами не проявите инициативу, ваши медицинские данные могут быть утеряны в любом из учреждений, как коммерческих, так и государственных.
Помимо медицинского содержания, медкарта играет важную юридическую роль. Иногда она может стать решающим фактором в судебном разбирательстве. Ваша медицинская «история» станет основой для решения разногласий между пациентом, врачом и страховой компанией.
«Медицинская карта — это не только досье на пациента, но и на врача,» — подчеркивает Дмитрий Гринь. «Она может быть запрошена страховой компанией, если возникают претензии со стороны пациента к клинике,» — добавляет Наталия Клименко, директор департамента личного страхования САК «Энергогарант». «Врач-эксперт проведет анализ правильности оказанной помощи.»
Правила ведения карт
В поликлинике после каждого визита в медицинскую карту обязательно вносятся краткие сведения о состоянии пациента.
Форма карты унифицирована для всех учреждений, оказывающих амбулаторную помощь, и включает разделы для длительной информации: уточненные диагнозы, данные профилактических осмотров и информацию по наркотическим препаратам (эти разделы пришиваются к обложке карты). Кроме того, в карте находятся листы для оперативной информации, где фиксируются записи о первичных и повторных обращениях пациенту к специалистам. Листы оперативной информации, созданные при вызове врача на дом, прикрепляются к корешку карты амбулаторного больного.
Сведения из медицинской карты, как стационарного, так и амбулаторного больного, содержат такие разделы: полный диагноз, краткая история болезни, результаты диагностических процедур, описание течения заболевания, состояние при поступлении и выписке (если это стационарный пациент), а также рекомендации по лечению и трудоспособности.
Белые пятна истории: доступ к медицинской карте пациента
Правила ведения и хранения медицинской документации одинаковы как для частных, так и для государственных поликлиник. Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР №10-30 от 04.10.1980 и приказу Минздравсоцразвития РФ №225 от 22.11.2004 «О порядке оказания первичной медикосанитарной помощи гражданам…», медицинская карта является собственностью выдавшего учреждения и должна храниться там в течение 25 лет.
Тем не менее, едва ли кто-либо не слышал фразы «вашей карты нет на месте», произнесенной работницей регистратуры, если он хоть раз посещал поликлинику. В таких случаях приказы министерства становятся пустым звуком.
«Регистратура в поликлиниках функционирует как полный беспорядок,» — не стесняется выразиться Владимир Исупов, заместитель главного врача поликлиники №151 в Москве. «Невозможно навести порядок, пока работники регистратуры получают мизерную зарплату. На эту позицию приходят, как правило, те, кто не смог найти более престижное занятие. Необходимо рганизовать обучение для этой специальности, но их просто нет».
Оборот медицинских документов — это не просто разложение бумаги по ячейкам, подчеркивает и Павел Воробьев, заведующий кафедрой гематологии и гериатрии, руководитель отдела стандартизации здравоохранения в ММА им. Сеченова.
По-хорошему даже обмен документами между регистратурой и страховыми компаниями должен осуществляться закодированным образом, чтобы исключать риск нарушения врачебной тайны. Но это идеал.
На практике в любой районной поликлинике можно получить доступ к карте любого пациента, просто зная его фамилию и адрес, — и информация о медицинских обследованиях открывается перед вами, как на ладони. И вы можете унести её с собой.
В государственных поликлиниках утверждают, что чаще всего карта теряется окончательно, когда её получает сам пациент.
«Часто проблемы возникают с бабушками. Они берут карту с собой, не доверяя другим историю своей жизни, прячут её дома в надежное место и потом забывают,» — делится Владимир Исупов из 151-й городской поликлиники.
В учреждениях, работающих по ДМС, подобные проблемы, как правило, не возникают. Здесь достаточно средств и для обеспечения достойной зарплаты регистраторам, и для внедрения электронных карт.
Все данные врач вводит в компьютер, по завершении рабочего дня распечатывает документы и подписывает их. Если же документ потерян, его легко восстановить в электронном формате. Хотя, как уточняет Дмитрий Гринь из «Поликлиники №1», электронную карточку нельзя считать аналогом бумажной в правовом смысле, поскольку важнейшей является собственноручная подпись врача — сейчас у медиков нет прав на использование электронной подписи.
Ключевой момент заключается в том, что если в государственной поликлинике пациенту часто выдают карту на руки, чтобы он сам оформил нужные документы («вас много, а я одна в регистратуре»), то в частных клиниках это происходит реже.
«Карта — это и медицинский, и правовой документ, который мы обязаны хранить у себя,» — комментирует положение ИП глав врач поликлиники Литфонда Лилия Кармазова. «По окончании срока действия страховки пациент может получить выписку с ксерокопиями всех обследований (включая ЭКГ) и подробным описанием рентгеновских снимков. Оригиналы обследований мы не обязаны выдавать, ведь мы предоставляем услугу, а не сами пленки. Но если пациент настаивает на получении оригинала карты, мы можем сделать полный ксерокс. Хотя такой необходимости нет. Врач назначает лечение, основываясь на текущем состоянии пациента, а не на анализах пятилетней давности. Важно получить ресюме, чтобы новый доктор знал о ранее проведенных обследованиях и назначенных методах лечения».
По закону медучреждения не обязаны выдавать пациенту его карту на руки. И многие из них активно используют это право: зачем рисковать потерей документа, который может стать единственным подтверждением для страховщика о справедливости выставленных ему счетов за дорогостоящую диагностику.
Тем не менее, менее строгие подходы иногда применяются как в государственных, так и в частных клиниках. В регистратуре ОАО «Медицина» корреспонденту ИП сообщили, что достаточно подать заявление на имя директора медицинской службы, и через два-три дня вы сможете получить свою карту.
Заявление также можно отправить по факсу. Если в клинике вам проводили рентген или томографию, об этом нужно упомянуть отдельно — снимки хранятся отдельно, но их также вам предоставят.
Несмотря на то, что поликлиника, к которой вы прикреплены, законно имеет право отказать вам в предоставлении доступа к вашей карте, это не означает, что вы лишены информации о своем здоровье. Согласно статьям 30 и 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» вы имеете право получать доступную информацию о состоянии своего здоровья от лечащего врача и требовать на руки копии всех обследований и выписку.
Тем не менее, закон также не исключает «непосредственное ознакомление с медицинской документацией», поэтому вопрос о том, дадут ли вам вашу карту, остается на усмотрение администрации поликлиники. Существуют разные мнения даже среди московских врачей, а не только администраторов здравоохранения, относительно того, необходимо ли пациенту иметь на руках оригинал своей истории болезни.
«Я советую родителям моих пациентов хранить карты дома,» — делится мнением ИП педиатр Игорь Иванов. «Допустим, у ребенка измерен низкий уровень гемоглобина, и мне нужно изучить предыдущие анализы, чтобы понять, был ли подобный случай ранее. А карты хранятся в регистратуре поликлиники, там есть риск затопления, что уже случалось, и документы могут быть повреждены».
«Я никогда не отдаю пациентам карту,» — категорически отвергает мнение коллеги невролог Илья Андронов, работающий в одной из частных клиник на юго-западе Москвы. «Есть категория «прилипших» пациентов, которые затягивают прием и занимают время не только свое, но и чужое. Они на приеме любят вести споры, разбираться во всех тонкостях медицинской терминологии, а в это время очередь в коридоре с нетерпением ждет.» Если я дам им карту — прием затянется до бесконечности».
Регистратура может выдать оригинал карты, а не только выписки и копии, если пациенту нужна консультация в другом медицинском учреждении или плановая госпитализация. «Необходимо написать заявление на имя администрации с просьбой выдать личную карту для конкретных целей на определенный срок. Отказа не должно быть,» — советует ИП адвокат московской коллегии адвокатов «Князев и партнеры» Александр Арутюнов.
Чаще всего необходимость получения оригинала медицинской карты или её копии возникает в связи со сменой поликлиники пациентом. Это может быть связано с переездом в другую местность или с изменением добровольной медицинской страховки — например, если на работе предоставили новую страховку с иным перечнем доступных больниц. Тем не менее, можно добиться того, чтобы преемственность в диагностике и лечении сохранялась, что и является одной из основных целей ведения медицинской документации.
Законы и нормативы
В соответствии со Статьей 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», пациент имеет право на сохранение в тайне информации о своем обращении за медицинской помощью, диагнозах и других данных, полученных в процессе обследования и лечения. Также он должен дать «информированное добровольное согласие» на любые медицинские вмешательства или, наоборот, иметь возможность отказаться от них. В статье 31 данного закона говорится, что «каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получать информацию о состоянии своего здоровья, включая результаты обследования.» Эти данные должны быть предоставлены ему или его законному представителю, если речь идет о несовершеннолетних или недееспособных гражданах. «Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину без его согласия». В случаях, когда прогноз заболевания неблагоприятен, информация должна быть донесена осторожно как пациенту, так и его родным, если только пациент сам не запретил это.
Кроме того, любой гражданин вправе ознакомиться с медицинскими документами, отражающими состояние его здоровья, и получить консультации по ним у других специалистов. По требованию пациента должны быть предоставлены копии медицинских документов, за исключением случаев, когда это может затронуть интересы третьих лиц.
Переход в другую поликлинику, выписки из медкарты
Как пояснили представители управления здравоохранения ЮВАО Москвы, официально запросить свою медицинскую карточку в поликлинике можно после смены адреса и получения соответствующего штампа в паспорте. Однако если в выдаче карты отказывают, согласно закону, придется ограничиться выпиской и копиями обследований. Если пациент получает льготные лекарства, ему нужно написать заявление в прежней поликлинике о снятии с программы и с этим документом обратиться в новое учреждение. Кроме того, чиновники проинформировали, что карту можно отправить по почте или передать курьером из нового места обслуживания, хотя идея отправки важных документов по почте, с учетом случаев потери корреспонденции, кажется достаточно сомнительной.
Корреспондент позвонила в две московские поликлиники — №96 и №186 — и, выдав себя за пациентку, интересовалась, можно ли забрать свои документы.
В обоих учреждениях про почтовую службу и курьеров даже не упомянули, но пообещали вернуть карточку, если пациентка приедет с паспортом с новой регистрацией. Если имеются льготы, к паспорту необходимо будет приложить также запрос из новой поликлиники и заявление о прекращении льгот.
В частных клиниках, как тех, что работают со страховщиками, так и тех, что заключают контракты напрямую с пациентами, ситуация оказывается более строгой. В компании «Ренессанс страхование» пояснили, что при смене медицинского учреждения клиент должен получить разрешение на выдачу карты.
В конце концов, решающее слово за главврачом поликлиники, и если он вынесет отрицательное решение, страховщики ничего не смогут сделать. Тем не менее, они обязаны предоставить полную выписку из истории болезни по первому требованию клиента — это будет отражение всех посещений patient и результатах анализов. Обычно поликлиники, особенно частные, с этим согласны. Если же главный врач все-таки решит выдать оригинал документа, то задержка может произойти только потому, что его проверяют эксперты страховой компании. Карточка вернется к клиенту, как только работа будет завершена. Заместитель директора дирекции добровольного медицинского страхования компании МАКС Татьяна Акинфиева подтвердила, что если медицинское учреждение не против, карта должна быть возвращена в течение месяца. Однако выписку можно получить в считанные дни после запроса.
И да, запросить её можно непосредственно в поликлинике, не обращаясь к страховщикам.
По правде говоря, аккуратно оформленная полная выписка из амбулаторной карты по своей сути не хуже оригинала самой карты.
Гораздо важнее другое: как уверяют врачи, юристы и чиновники, никто больше, кроме вас, не позаботится о том, чтобы ваша медицинская биография была составлена полностью и без перерывов. «В нашей стране отсутствует единая система здравоохранения,- заметил терапевт Сергей Николаев.- В наши дни частные клиники не обязаны информировать об обнаружении серьезных заболеваний, выявленных в системе ДМС, таких как онкология, и не несут ответственности за их лечение. Раньше, в советские времена, отпуск не подписывали, пока человек не прошел диспансеризацию, а сейчас пациенту просто дают рекомендации по лечению, а будет ли он следовать им, встанет ли на учет — это уже его дело».
Поэтому, когда вы переходите в новую поликлинику, важно самостоятельно запросить свою амбулаторную карту у предыдущего учреждения или у страховщика, или, если карту вам не отдают, получить полную выписку со всеми анализами и обследованиями. Вопрос «зачем это нужно?» в принципе не должен возникать. Но если он всё же появится, смело можете ссылаться на статью 31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», название которой уже отвечает на этот вопрос: «Право граждан на информацию о состоянии здоровья».
